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生命保険協会の保険相談所が、苦情受付状況を取りまとめたボイスリポートNo.12に、三大疾病保険金の支払を巡る裁定事案がありました。 リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。 <事案の概要> 罹患した病変(尿路上皮癌)が、支払対象外の｢上皮内癌｣に分類されることを不服とし、3大疾病保険金の支払いを求め申立てがあったもの。 <申立人の主張> 平成19年8月、大学病院において｢膀胱腫瘍｣との診断を受け、病理組織診断名｢尿路上皮癌｣(TNM分類は｢Ta｣)という検査結果であった。 そこで、3大疾病保障的保険特約に基づき3大疾病保険金を請求したが、保険会社は｢上皮内癌｣であるので、約款規定により支払うことはできないと通知して来た。しかし、診断書には｢上皮内がん｣という項目に○が付いておらず、納得出来ない。詳細な理由説明を求めたところ、会社から、｢非浸潤癌は『疾病、および傷病死因統計分類提要』において上皮内癌に分類されている｣との回答があった。しかし、自分の罹患した病変(尿路上皮癌)が、｢なぜ非浸潤癌といえるのか｣について、約款･ご契約のしおりに基づいた明確な説明がなく、理解出来ない。約款･ご契約のしおりに基づいた合理的な説明をしてほしい、説明できないのであれば3大疾病保険金を支払ってほしい。 …結論を申しますと、申立人の主張は通らず、この事案は裁定終了となりました。 管理人は、保険金･給付金支払いにおける情報格差が申し立てに至った原因であり、それが解消されない限り、このような支払いを巡る不服申し立てはなくならないのではないかと思っています。 保険会社には、注意喚起情報、契約概要、意向確認書兼適合性確認書―といった説明責任回避の書類作成よりも、保険契約において最も重要な、保険金等の支払いにおける不服申し立てを防ぐ情報提供の手段･仕組み作りに注力してほしいものです。 【事案の内容】 以下、裁定事案の内容です。 [事案19-29] 3大疾病保険金請求(ボイスリポートNo.12･P16〜17より転載) ･平成20年1月15日 裁定申立受理 ･平成20年8月26日 裁定終了 <事案の概要> 罹患した病変(尿路上皮癌)が、支払対象外の｢上皮内癌｣に分類されることを不服とし、3大疾病保険金の支払いを求め申立てがあったもの。 <申立人の主張> 平成19年8月、大学病院において｢膀胱腫瘍｣との診断を受け、病理組織診断名｢尿路上皮癌｣(TNM分類は｢Ta｣)という検査結果であった。 そこで、3大疾病保障的保険特約に基づき3大疾病保険金を請求したが、保険会社は｢上皮内癌｣であるので、約款規定により支払うことはできないと通知して来た。しかし、診断書には｢上皮内がん｣という項目に○が付いておらず、納得出来ない。詳細な理由説明を求めたところ、会社から、｢非浸潤癌は『疾病、および傷病死因統計分類提要』において上皮内癌に分類されている｣との回答があった。しかし、自分の罹患した病変(尿路上皮癌)が、｢なぜ非浸潤癌といえるのか｣について、約款･ご契約のしおりに基づいた明確な説明がなく、理解出来ない。約款･ご契約のしおりに基づいた合理的な説明をしてほしい、説明できないのであれば3大疾病保険金を支払ってほしい。 <保険会社の主張> 申立人の疾患の診断名は｢Urothelial carcinoma(尿路上皮癌)｣で、TNM分類の「Ta」は乳頭状の非浸潤癌である。本件3大疾病保障定期保険特約では、別表によって定義づけられる悪性新生物に罹患したと診断確定されたときに、3大疾病保険金が支払われるが、別表には、表によって定義づけられる疾病とし、かつ『疾病、傷病および死因統計分類提要(昭和54年版)』に記載された項目中、表の基本分類番号に規定される内容によるものと定められている。別表の表には、悪性新生物について｢悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病(ただし、上皮内癌･･(以下略)･･を除く)｣と定められている。 また、医学的には、上皮内癌には非浸潤癌が含まれると解されていることから、申立人の疾患｢乳頭状の非浸潤癌｣は3大疾病保険金の支払事由には該当しない。 <裁定の概要> 裁定審査会では、申立書、答弁書、および本件約款規定などに基づいて審理した結果、約款規定(対象となる悪性新生物につき、別表の表の1で｢悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴づけられる疾病｣とし、同条但書で｢上皮内癌｣等が除かれている)を合理的に解釈すれば、3大疾病保険金の請求要件としての悪性新生物は、上皮に留まらず内部に浸潤する悪性新生物(癌)の診断確定を受けたものを意味し、上皮内に留まりそれ以上に浸潤しない悪性新生物(癌)はこれに該当しないことになる。また、｢ご契約のしおり｣にも、上皮内癌とは非浸潤癌であるとの説明がなされており、これは同様の趣旨であると考えられる。 また、本件においては、病理組織学的検査によって病理組織診断名が｢尿路上皮癌｣であり、TNM分類でTa(非浸潤を意味する)とされているのであるから、同保険金請求要件に該当しないことは明らかである。 よって、申立てには理由がないことから、生命保険相談所規定第40条にもとづき裁定書によってその理由を明らかにし、裁定手続を終了した。 以上です。 人気ランキングは11月22日17：30現在で29位…下がって  しまいました。皆様のワンクリックをお待ちしております。 人気ブログランキングへ  マネポケランキングは、現在42位…横ばい状態  です。皆様のワンクリックをお待ちしております。マネポケ金融投資ブログランキング！ 
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こんばんは。 |
佐藤 URL 2008/11/22 18:25 |
佐藤さん、こんばんは。 |
現役保険営業マン 2008/11/22 19:40 |
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