がん診断給付金等の支払いを巡る裁定事案。現役保険営業マンの｢生命保険徒然日記｣/ウェブリブログ

がん診断給付金等の支払いを巡る裁定事案。

<< 作成日時： 2011/09/27 22:24 >>

生命保険協会が取りまとめた、平成23年4～6月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.23)に、がん保険の診断給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
　ガン給付の責任開始日前に悪性新生物としての診断確定がなされたことに基づく保険契約の無効を不服とし、ガン診断給付金等の支払いを求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
　平成22年2月、契約者・受取人を会社、被保険者を会社の代表取締役Xとしてがん保険に加入した(契約日2月26日)。

　その後、Xは同年5月12日、病院にて検診(人間ドック)を受診し、胃内視鏡検査で隆起性病変等の所見が見られ、組織検査を受けたところ、同月18日、胃癌と診断され、6月2日に主治医からガン告知を受け、同月11日に胃全摘出術を受けた。

　そこで、がん保険に基づきガン入院給付金、ガン手術給付金、ガン診断給付金(以下、｢ガン給付金｣という)の支払いを請求したところ、保険会社は、診断確定日は5月18日であり、ガン給付の責任開始日である平成22年5月26日前であることを理由に、保険契約の無効を主張し、支払いを拒絶された。

　しかし、下記理由により納得出来ないので、ガン給付金を支払ってほしい。

(1)医師の診断書には悪性新生物の診断確定日(6月2日)として、責任開始日後の日付が記載されている。また、病理組織学的検査による検査結果判明日(6月21日)も、責任開始日後の日付が記載されている。

(2)人間ドック後の精密検査日よりも前の日付が診断確定日であるとするのは不合理である。

(3)Xは、人間ドック後の精密検査日に検査の結果を一切知らされていない。

(4)約款規定は｢悪性新生物の診断確定は、病理組織学的所見(培検・生検)、細胞学的所見～(中略)～の全部またはいずれかにより～｣とあるが、｢いずれか早い日｣という記載はなく、診断確定日を病理組織学的検査結果の判明日とすることが可能である。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

<保険会社の主張>にありますが、保険会社の調査の結果、癌と診断確定されたのは90日の待ち期間中である、5月18日であることが判明しています。

残念ながら責任開始日前に診断確定されていた以上、契約は無効となり、給付金は一切支払われません。

なお、今回の事案は<裁定の概要>で、がん保険に90日間の待ち期間(不担保期間)が設けられている理由が分かりやすく記述されています。

お客様との営業で使わせていただきます＾＾；

【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.23・P90～91より転載)。

[事案21-153]　がん診断給付金等請求
・平成23年4月27日　裁定終了

<事案の概要>
　ガン給付の責任開始日前に悪性新生物としての診断確定がなされたことに基づく保険契約の無効を不服とし、ガン診断給付金等の支払いを求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
　平成22年2月、契約者・受取人を会社、被保険者を会社の代表取締役Xとしてがん保険に加入した(契約日2月26日)。

　その後、Xは同年5月12日、病院にて検診(人間ドック)を受診し、胃内視鏡検査で隆起性病変等の所見が見られ、組織検査を受けたところ、同月18日、胃癌と診断され、6月2日に主治医からガン告知を受け、同月11日に胃全摘出術を受けた。

　そこで、がん保険に基づきガン入院給付金、ガン手術給付金、ガン診断給付金(以下、｢ガン給付金｣という)の支払いを請求したところ、保険会社は、診断確定日は5月18日であり、ガン給付の責任開始日である平成22年5月26日前であることを理由に、保険契約の無効を主張し、支払いを拒絶された。

　しかし、下記理由により納得出来ないので、ガン給付金を支払ってほしい。

(1)医師の診断書には悪性新生物の診断確定日(6月2日)として、責任開始日後の日付が記載されている。また、病理組織学的検査による検査結果判明日(6月21日)も、責任開始日後の日付が記載されている。

(2)人間ドック後の精密検査日よりも前の日付が診断確定日であるとするのは不合理である。

(3)Xは、人間ドック後の精密検査日に検査の結果を一切知らされていない。

(4)約款規定は｢悪性新生物の診断確定は、病理組織学的所見(培検・生検)、細胞学的所見～(中略)～の全部またはいずれかにより～｣とあるが、｢いずれか早い日｣という記載はなく、診断確定日を病理組織学的検査結果の判明日とすることが可能である。

<保険会社の主張>
　以下のとおり、ガン給付の支払いに関する責任開始日前に悪性新生物としての診断確定があった以上、本件保険契約は無効となり、申立人の請求に応じることはできない。

(1)事実確認実施の結果、病理組織学的所見により胃癌と診断確定された日は平成22年5月18日であることが判明した。

(2)約款規定によれば、ガン責任開始日前に診断確定がなされていた場合、その診断確定の存在をもって契約が無効となる。

(3)約款規定による契約無効は、保険契約者および被保険者による診断確定の事実についての知、不知を問わない。

<裁定の概要>
　本件においては、被保険者についての診断確定日がいつと見るべきかについて争いがあるが、裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理した。

　審理の結果、下記のとおり、被保険者について悪性新生物と診断確定された日が、平成22年5月18日となり、ガン給付金の支払いについての責任開始日である同月26日より前になることから、保険約款により申立契約は無効となり、本件申立内容は認めることはできないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。

(1)がん保険において、診断確定を基準とした｢90日不担保条項｣(90日の待ち期間)が規定されている理由は、ガンは自覚症状がないことも多く、健康状態の告知をした時点のみの審査では十分とはいえず、90日の待ち期間を設定して、その間、様子を見ることにより、公平性を維持しようとしているためであり、診断確定を基準としたのは、支払要件を明確化するためである。

(2)このような｢90日不担保条項｣の趣旨・目的からすれば、申立人のような解釈を採用することはできず(約款の文理上も申立人のような解釈は困難である)、本件における診断確定日は、人間ドックでの内視鏡検査により、悪性新生物と診断確定された平成22年5月18日と解さざるを得ない。

以上です。