現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 重大疾病入院給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2011/10/29 22:57   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年4〜6月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.23)に、重大疾病入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 交通事故での外相による外傷性くも膜下出血等により入院治療を受け重大疾病入院給付金を請求したところ、約款非該当を理由に不支払いとなったことを不服として申し立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年11月、交通事故により「脳挫傷、外傷性くも膜下出血、頚椎損傷」を受傷し、A病院、Bメディカルセンターにおいて178日間の入院治療を受けた。そこで、重大疾病入院治療特約(本件特約)にもとづき、重大疾病入院給付金を請求したところ、約款に定める給付事由に該当しないとして支払われないが、下記理由により納得できないので、支払ってほしい。

 (1)加入時に担当代理店より申し込み用紙および告知に関する資料が送付されてきたが、パンフレットや約款は送付されてきていない。

 (2)加入時に一般的な説明はなされたが、交通事故等については、給付事由に該当はしないとは説明されておらず、約款にも交通事故等によるくも膜下出血は支払事由に該当しないと記載されていない。

…この事案は既に裁定が終了しています。

脳挫傷、外傷性くも膜下出血、頚椎損傷ってかなりの重傷ですね。後遺症が残ったり、高次脳機能障害や脳脊髄液減少症になったりしても不思議ではないケースかと思われますが…大丈夫だったのでしょうか?

おっと、ちょっと話がそれてしまいましたね。

さて、今回の事案ですが、申立人が支払いを求めているのは重大“疾病”入院給付金です。仮に脳卒中の1つであるくも膜下出血で入院したのであれば、「疾病」ですので給付金の支払い対象となったのですが、交通事故による外傷性のくも膜下出血は「疾病」でありませんので、お支払いの対象とはなりません。

ですので、保険会社は給付金を支払えないのです。

なお、これはあくまで結果論ですが、申し込み前に約款を手渡し、その場で丁寧な説明を行い、給付金請求時にも丁寧な説明を行っていれば、このようにこじれることはなかったかと思われます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.23・P75〜76より転載)。

[事案21-119] 重大疾病入院給付金請求
・平成23年4月27日 裁定終了

<事案の概要>
 交通事故での外相による外傷性くも膜下出血等により入院治療を受け重大疾病入院給付金を請求したところ、約款非該当を理由に不支払いとなったことを不服として申し立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年11月、交通事故により「脳挫傷、外傷性くも膜下出血、頚椎損傷」を受傷し、A病院、Bメディカルセンターにおいて178日間の入院治療を受けた。そこで、重大疾病入院治療特約(本件特約)にもとづき、重大疾病入院給付金を請求したところ、約款に定める給付事由に該当しないとして支払われないが、下記理由により納得できないので、支払ってほしい。

 (1)加入時に担当代理店より申し込み用紙および告知に関する資料が送付されてきたが、パンフレットや約款は送付されてきていない。

 (2)加入時に一般的な説明はなされたが、交通事故等については、給付事由に該当はしないとは説明されておらず、約款にも交通事故等によるくも膜下出血は支払事由に該当しないと記載されていない。

<保険会社の主張>
 下記理由により、申立人の請求に応じることは出来ない。

(1)交通事故によるくも膜下出血は、約款および同別表に定める給付事由「疾病を原因とした」脳卒中には該当しない。

(2)申立人はがん保険契約者宛に一斉送付したダイレクトメール(DM)の同封申込書を返送して本件特約を申し込んだものである以上、DM同封のパンフレット、ご契約のしおり抜粋(給付事由明記)の受領は明らかである。

(3)担当代理店は、申込書受領後直ちに「ご契約のしおり・約款」を契約者宛送付する態勢を取っており、申立人に限って未送付という事はあり得ない。

(4)募集時には、交通事故等が給付金の支払対象から除外されている点についての説明義務はない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理した結果、下記の理由により、本件申立内容は認めることはできないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。

(1)下記の点から、約款の記載上、申立人の入院の原因となった「外傷性くも膜下出血」は、給付金支払の対象とならないものと判断できる。

 @約款によれば、重大疾病特約入院給付金の対象となる入院治療の原因として、「疾病」であることを要件としているが、本件入院の原因は、交通事故による外傷性くも膜下出血であり、「疾病」を原因として発病した脳卒中ではないので、約款上、給付金の支払事由にならない。

 A約款別表記載のICD-10のI60くも膜下出血は、外傷性頭蓋内出血を除外しており、「外傷性くも膜下出血」は、ICD-10のS06.6に分類されていることから、約款の別表、表に記載されたくも膜下出血でないことも、明らかである。

(2)申立人が契約時に送付されてきたことを認めている書類には、「詳しい商品内容、お申込み方法などにつきましては、同封のパンフレットをご一読いただきますようお願い申し上げます。」と記載があることから、パンフレットが同封されていたことは、推測できる。また「ご契約に際して大切なことがら」受領欄から、申立人が約款を受領していることが推測できる。

 そして、これらの書面を見れば、本件特約が、疾病を原因とする入院にのみ適用されることは明らかである。

(3)保険契約が「附合契約」【注】である以上、申立人が約款の内容を知らなかった場合であっても、申立契約に約款の内容は適用される。

 【注】附合契約とは、大量かつ定型的取引において、契約当事者の一方が予め定めた契約条項(普通契約約款)を、相手方が包括的に承認することによって成立する契約のこと。相手方は約款の各条項の内容を具体的に知らなくても約款に拘束されると解されている。

<参考>相手方会社の保険約款の定める「重大疾病入院給付金」の支払要件
 @責任開始期以後の疾病を原因として発病した別表に定める脳卒中を直接の原因とする入院

 A治療を目的とする入院

 B別表に定める病院または診療所における別表に定める入院

 別表:重大疾病入院給付金の対象となる急性心筋梗塞、脳卒中とは、表によって定義づけられる疾病とし、かつ、平成6年10月12日総務庁告示第75号にもとづく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害及び死因統計分類提要 ICD-10準拠」に記載された分類項目中、表2の基本分類コードに規定される内容によるものをいいます。

 表 :「脳卒中」には、「くも膜下出血…基本分類コードI60」


以上です。

画像
↑、道路脇に生える小さな草むらで見つけたショウリョウバッタの幼虫です(6月下旬に撮影)。

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海釣り:静岡県東部・伊豆地方の準備
私は脳挫傷の後遺症で高次脳機能障害者(精神障害者1級)だが釣り具店の帰りに脳梗塞後遺症の右半身麻痺で悩み闘う81歳の母から電話があり、腰の具合が悪いから整形外科へ連れて行ってくれ!の連絡があり、急いで戻り通院、母は余裕の楽勝で元気です。 ...続きを見る
脳挫傷による見えない障害と闘いながら
2012/01/27 11:39

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