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zoom RSS 成人病手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2011/11/24 18:08   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年7〜9月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.24)に、成人病手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 成人病手術給付金を請求したところ、「成人病の治療を直接の目的とした手術」に当たらないとして不支払になったことを不服として申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年4月および7月に、「CVポート手術」を受けたので、成人病特約(平成4年加入)にもとづき成人病手術給付金を請求したところ、保険会社は同手術はがんの直接の治療ではないため支払事由には該当せず、支払うことができないと言う。

 主治医からは、「CVポート手術は、がんの直接の治療である」との説明を受けており、他保険会社もがんの直接治療として扱ってくれており、不支払い決定には納得できないので、成人病手術給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

<裁定の概要>を読む限り、今回の事案は

保険会社が、約款に設けられている除外規定を無理に解釈適用し、給付金の支払いを拒否した

という印象を受けます(あくまで管理人個人の見解です)。

近年は、医療保険または医療保障特約が統合・簡素化され、手術給付金も従来の「約款所定の88種類」ではなく、「公的医療保険制度における、医療診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術」を支払い対象としているものが増えてきました。

そうした背景には、今回の裁定事案のような事態の発生を防ぐ狙いがあるのかもしれませんね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.24P・17〜18より転載)。

[事案22-122] 成人病手術給付金請求
・平成23年7月21日 和解成立

<事案の概要>
 成人病手術給付金を請求したところ、「成人病の治療を直接の目的とした手術」に当たらないとして不支払になったことを不服として申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年4月および7月に、「CVポート手術」を受けたので、成人病特約(平成4年加入)にもとづき成人病手術給付金を請求したところ、保険会社は同手術はがんの直接の治療ではないため支払事由には該当せず、支払うことができないと言う。

 主治医からは、「CVポート手術は、がんの直接の治療である」との説明を受けており、他保険会社もがんの直接治療として扱ってくれており、不支払い決定には納得できないので、成人病手術給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 申立人の受けた「CVポート手術」は、下記のとおり、成人病特約の約款別表に定める17種類の手術のいずれにも該当しないので、申立人の請求に応じることはできない。

(1)「悪性新生物根治手術」「その他の悪性新生物手術」については、成人病特約約款に記載されている「手術」の定義に相当する手技、具体的には「器具を用い、生体に切断、摘除などの操作」を悪性新生物の病巣そのものに対して加える手術を支払い対象としている。この点、「CVポート手術」は、体表部および皮下組織には操作を加えるものの、上記のように悪性新生物の病巣そのものに直接の操作を加えるものではないため、該当しない。

(2)温熱療法・放射線療法にも該当しないので、約款別表に定める手術にも該当しない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづいて審理した結果、下記事情を斟酌し、保険会社に和解による解決の検討を要請したところ、和解案の提示があった。

 裁定審査会としても、同和解案を相当なものと考え、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第34条2項にもとづき、同和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので和解契約書の締結をもって円満に解決した。

(1)「CVポート手術」の「CVポート」(皮下埋め込み型ポート)とは、中心静脈カテーテルの一種で、皮膚の下に埋め込んで薬剤を投与するために使用される。申立人の場合には、直腸がんの治療目的で、抗がん剤を投与するために施術されたもので、診断書では「経皮的」「観血手術」とされている。

(2)成人病特約の約款別表の柱書には、「『手術』とは、治療を目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えること」と規定されているが、保険会社の主張するように、「悪性新生物の病巣そのものに対して加える手術」とは規定されていない。

(3)約款の備考欄を見ると、「治療を直接の目的とした手術」には、「美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査(生検、腹腔鏡検査など)のための手術など」は含まれない、と規定されているが、それ以上の制限(除外規定)はない。

(4)そうすると、約款別表の「悪性新生物根治手術」、「その他の悪性新生物手術」における「手術」とは、「器具を用い、生体に切断、摘除などの操作」を「悪性新生物の病巣そのものに対して加える手術」を意味している、とする保険会社の主張の根拠は必ずしも明らかではない。


以上です。

画像
↑、ヒャクニチソウで吸蜜中のヒメアカタテハという蝶です(7月上旬に撮影)。

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コメント(2件)

内 容 ニックネーム/日時
まいどです。

明らかに保険会社のインチキのように思えます。これではまるで民主党のような感じがします。

阿南龍子
2011/11/24 20:35
阿南龍子さん、こんばんは。
一番コメントありがとうございます

今回の事案は、保険会社側の約款解釈に無理がある、と感じています。幸いにも既に和解が円満に成立していますが、不適切な不払いとされかねなかったかと思います。

民主は言うまでもなく、税金泥棒、売国、国力回復の阻害、などなど挙げればきりがないほどとんでもない集団です。さっさと討伐しなくては国が持ちません。
現役保険営業マン
2011/11/25 00:15

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