現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん入院給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2011/12/26 22:43   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年7〜9月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.24)に、がん保険の入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 食道がんに罹患し5回入院したが、1〜4回目までの入院についてはがん入院給付金が支払われたが、5回目の入院については、ガンの治療を直接の目的とする入院に当たらないとして入院給付金が支払われないことを不服として、申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 夫は平成21年1月に食道がんと診断され、検査、術前管理、手術等のため4回ほど入院し、がん保険により入院給付金、手術給付金を受け取った。その後、平成21年3月末から約3ヵ月間、術後のリハビリおよび食事療法のため入院(5回目入院、本件入院)したことから、がん入院給付金を請求したところ、約款に規定する「がんの治療を直接の目的とした」入院に該当しないとして、支払われない。

 下記の理由により納得いかないので、がん入院給付金を支払ってほしい。

(1)入院目的が、検査、診断、化学療法、管理、手術、リハビリ、食事療法、点滴治療と、すべてがん治療の一つの流れであり、がんの治療に必要な治療である。

(2)「がんに対しての直接の治療ではない」と言いながら、一方では入院目的および治療内容が「食道がんの検査、診断」「食道がん手術前の管理」である1回目および3回目の入院に対して、入院給付金を支払っている。

(3)5回目の入院(本件入院)では、術後のリハビリ、食事療法だけではなく、点滴治療も行われている。

…この事案は既に裁定が終了しています。

申立人の主張は、一般消費者とって当たり前のことのように思います。

ただ、保険金や給付金は、請求書などと約款を照らし合わせて、支払うべきか否かを決定します。照らし合わせた結果、支払うべきケースに該当しないと判断されれば、残念ながら支払うことはできないのです。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.24・P10〜11より転載)。

[事案22-76] 入院給付金請求
・平成23年8月16日 裁定終了

<事案の概要>
 食道がんに罹患し5回入院したが、1〜4回目までの入院についてはがん入院給付金が支払われたが、5回目の入院については、ガンの治療を直接の目的とする入院に当たらないとして入院給付金が支払われないことを不服として、申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 夫は平成21年1月に食道がんと診断され、検査、術前管理、手術等のため4回ほど入院し、がん保険により入院給付金、手術給付金を受け取った。その後、平成21年3月末から約3ヵ月間、術後のリハビリおよび食事療法のため入院(5回目入院、本件入院)したことから、がん入院給付金を請求したところ、約款に規定する「がんの治療を直接の目的とした」入院に該当しないとして、支払われない。

 下記の理由により納得いかないので、がん入院給付金を支払ってほしい。

(1)入院目的が、検査、診断、化学療法、管理、手術、リハビリ、食事療法、点滴治療と、すべてがん治療の一つの流れであり、がんの治療に必要な治療である。

(2)「がんに対しての直接の治療ではない」と言いながら、一方では入院目的および治療内容が「食道がんの検査、診断」「食道がん手術前の管理」である1回目および3回目の入院に対して、入院給付金を支払っている。

(3)5回目の入院(本件入院)では、術後のリハビリ、食事療法だけではなく、点滴治療も行われている。

<保険会社の主張>
 下記のとおり、申立人の主張は受け入れられないので、申立人の請求に応じることはできない。

(1)本件(5回目)入院は、4回目の入院ですでにガンを摘出した後の入院であり、手術後のリハビリや食事療法を行うために開始したものであることから、「ガンの治療を直接の目的とする入院」とする支払事由に該当しない。

(2)1回目および3回目の入院は、体内にガンが存在する状態であり、ガンの消滅または縮小させることを目的とした治療を行うために開始した入院であると判断した。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者双方から提出された書類等にもとづいて、申立人の本件入院(5回目入院)が、約款上の入院(がんの治療を直接の目的とした入院)に該当するか否かについて審理した結果、下記のとおり、申立人に入院給付金の請求権があるとは認められないため、生命保険相談所規程第44条により、裁定書にその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。

1.保険約款の解釈
 (1)がん保険は、対象となる疾病をがんに限定し、がん治療のための入院のみについて保険金を支払うこととして危険の範囲を限定しつつ、入院限度日数を定めず、保険料も他の医療保険と比較して低額とすることを特色としている。このように危険を限定する趣旨から、保険約款上、支払対象となる入院を、「がんの治療を直接の目的とする入院」に限定している。

 (2)上記のとおり、約款が危険を限定する目的である以上、「がんの治療を直接の目的とする入院」とは、がんそのものに対する治療、即ちがんそのものの除去や、がん細胞の減少、転移の防止を目的とする処置として、一般的に必要とされる処置、例えばがんの摘出手術や放射線療法、抗がん剤の投薬のための入院に限定していると言える。

2.申立人の主張について
 (1)本件入院が、がんの治療の一連の流れであるという申立人の主張は理解できるものの、がん保険の対象となる入院は、がんと因果関係がある全ての入院を意味するものではなく、本件入院は、食道形成術に伴う嚥下機能の回復訓練であり、がん治療そのものではないことから、約款の規定する入院には該当しない。

 (2)申立人は、本件入院において、機能回復訓練以外にも点滴治療をしたと主張するが、この点滴治療がなぜ必要であったのかは、提出された診断書等の資料からは明らかでない。むしろ、保険会社の調査に対して、主治医が「がんの治療はしていない」と述べており、他の証拠からも点滴治療が「がんの治療」と認定するに足りる証拠はない。


以上です。

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↑、1枚目はヤブカラシという植物の花にやってきたダイミョウセセリという蝶です。

2枚目は庭先にやってきたアキアカネ(通称赤トンボ)です。この後、高原などに移動して秋になったら再び平野に下りてきます。

3枚目は庭先の花にやってきたジガバチです。ジガバチは蛾の幼虫などを捕らえて、強力な麻酔効果を持つ毒を打ち込み動きを完全に封じ込めると、地面を掘って作った巣穴に入れて卵を産み付けます。捕まった獲物は二度と動くことはできず、卵からかえった蜂の幼虫に生きたまま食べられてしまいます(いずれも7月下旬に撮影)。

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コメント(4件)

内 容 ニックネーム/日時
まいどです。

顧客側からすればイマイチ納得の出来ないものではあるものの約款通りとなれば仕方なしというところでしょうか。無理強いされているような気もします。

今年も残すところ僅かとなりました。こちら四国徳島も昨日あたりからかなりの冷え込みで難儀しております。被災地を思えばなんのそのではあります。

いつもありがとうございます。


阿南龍子
2011/12/27 05:17
阿南龍子さん、おはようございます。
一番コメントありがとうございます

一般消費者の感覚と、保険金等支払いの原則にずれが生じているということを示した事例ではないかと思います。

先週末から強い寒気が入っているため、こちら埼玉でも冷え込みが続いています。今年いっぱいは厳しい冷え込みが続く予想ですので、お互い健康に留意しましょう。
現役保険営業マン
2011/12/27 10:42

ネットサーフィンにて、ブログ拝見させていただきました。

友人の実家で昨年9月から、外資系(日本社になりましたが)M・Aと、損保系N・H生命の乗り合い代理店に勤めだし、勉強中です。

10年以上前にD生命に2年ほど勤務していたのですが、上司に言われるままの営業スタイルで、今回、代理店に勤務しだしてから、真剣に営業に向かい色々と学びたいことが多くなっていたところで、 ブログ拝見させていただいて、お客様に役立つ、勉強すべき知識がなんなのか、とても参考になりました。

更新を楽しみにすると共に、勉強していきたいと思います。

セールスママ
2012/04/03 08:51
セールスママさん、こんにちは。
コメントありがとうございます。
保険の営業は奥が深いですよ。コンサルティングとは?適切なフォローとは?など、お客様から教えていただくこともたくさんあります。
現役保険営業マン
2012/04/03 10:21

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