現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん入院給付金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2011/12/06 21:55   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年7〜9月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.24)に、がん入院給付金の支払を巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 昭和60年に脳腫瘍の治療を受け、平成21年にその後遺症を発症して入院した被保険者が、平成2年に加入したがん保険契約に基づく入院給付金、診断給付金等を請求したところ、契約は無効であるとされ、不支払いとなり、その支払いを求め、申立てがあったもの。

<申立人の主張>
1.契約時に、悪性腫瘍であるとの認識がなく、かつ、募集人に対して脳腫瘍で治療を受けたことなどを告げたが、募集人の指示で告知書を「はい」から「いいえ」に訂正したうえで、がん保険の申し込みをしていることから、契約は有効である。またがん保険は、がんの後遺症も保障対象とするのが当然である。

2.募集人の告知妨害がなければ、申立契約に加入できなかったとしても、他の医療保険に加入することなどができ、本件に関する給付金を請求することができたのにその機会を失ったことについて、損害賠償を請求する。

…この事案は既に「裁定不調」として裁定手続きが終了しています。

昭和60年に脳腫瘍の治療を受け、平成2年にがん保険に加入って(汗)…がん保険はごく一部の保険商品を除き、過去にがんを発症した人は申し込み不可能なんですよね。

ですので、契約を無効とした保険会社の判断は妥当なものであると思います。


【事案の内容】
以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.24・P11〜12より転載)。

[事案22-80] がん入院等給付金支払請求
・平成23年7月21日 裁定不調

<事案の概要>
 昭和60年に脳腫瘍の治療を受け、平成21年にその後遺症を発症して入院した被保険者が、平成2年に加入したがん保険契約に基づく入院給付金、診断給付金等を請求したところ、契約は無効であるとされ、不支払いとなり、その支払いを求め、申立てがあったもの。

<申立人の主張>
1.契約時に、悪性腫瘍であるとの認識がなく、かつ、募集人に対して脳腫瘍で治療を受けたことなどを告げたが、募集人の指示で告知書を「はい」から「いいえ」に訂正したうえで、がん保険の申し込みをしていることから、契約は有効である。またがん保険は、がんの後遺症も保障対象とするのが当然である。

2.募集人の告知妨害がなければ、申立契約に加入できなかったとしても、他の医療保険に加入することなどができ、本件に関する給付金を請求することができたのにその機会を失ったことについて、損害賠償を請求する。

<保険会社の主張>
 以下の理由から、申立人の請求には応ずることはできない。

 (1)申立人は、告知日前に「がんの診断確定」をされている以上、「がん」の知・不知を問わず、約款の定めにより、本来、契約は無効である。

 (2)仮に、契約が有効であることを前提にしても、責任開始日以後に「がんと診断確定」された事実も「がん」治療を受けた事実も存在しない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立人および保険会社から提出された書類等にもとづき審理を進めた結果、下記理由により、申立人の主張を認めることはできない。

 他方、保険会社は、契約無効の主張をしない和解、または、契約無効でも、申立人はがんについて不知であったとして既払込保険料の返還に応じる和解を提案している。

 当審査会としては、契約継続を前提とする和解は、申立人の請求する給付金が支払われるものでないことなどからすると、下記のとおり、契約を無効とし既払込保険料を返還することにより本件を解決するのが妥当であると考え、裁定書による和解案の受諾勧告を行ったが、申立人から和解案を受諾しないとの回答があったため、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」38条2項にもとづき裁定不調として裁定手続きを終了した。

(1)申立契約の保険約款では、責任開始日の前日以前にがんと診断確定されていたことについて、知、不知にかかわらず契約は無効であると規定されており、申立人が、悪性の脳腫瘍であることを知らなかったとしても、契約は無効となる。

(2)申立人及び募集人より事情聴取を行うことができなかったため、告知書が訂正された経緯も明らかではなく、他に、不告知教唆があったと認めるに足りる証拠はないことから、募集人の不告知教唆を認定することはできない。

(3)がん後遺症も給付対象となる旨の主張は、申立契約が有効であることが前提になる主張であり、申立契約が無効である以上は認められない。また、申立契約の各給付金が支払われるためには、約款の規定により、申立人が「責任開始日以後に初めてがんと診断確定」されていることが必要であって、責任開始日以後に、がん後遺症が発症しても各給付金の支払対象とはならず、仮に申立契約が有効であったとしても、認められない 。

(4)不法行為に基づく損害賠償請求の主張は、前(2)のとおり、その前提となる不告知教唆の事実を認定することはできないことから、前提を欠き、認めることはできない。


以上です。

画像
↑、7月中旬に撮影したナナフシです。どうやらムクゲの枝に擬態しているつもりのようです。お〜い、ばれてるぞ^^;

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