現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

アクセスカウンタ

zoom RSS 特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2011/12/12 22:19   >>

なるほど(納得、参考になった、ヘー) ブログ気持玉 2 / トラックバック 0 / コメント 0

生命保険協会が取りまとめた、平成23年7〜9月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.24)に、特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 特定疾病保険金を請求したところ、告知義務違反があったとして契約を解除され、保険金の支払いを拒否されたことを不服とし申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年7月に生前給付保険に加入し(同年6月責任開始)、同年7月に直腸がんと診断されて切除手術を受けたため、特定疾病保険金を請求したところ、保険会社は告知義務違反があったとして、申立契約を解除し、支払を拒否した。加入審査の際には、便秘の症状及び服薬の事実を告げたものの、診査医より「告知不要である」旨の発言があったことから、告知書第1項の「最近3ヶ月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか」につき「はい」から「いいえ」に訂正し、当該便秘及び投薬の事実を告知しなかった。

 従って、診査医に過失があり、当該不告知を理由とした申立契約の告知義務違反による契約解除及び特定疾病保険金の不払は不当である。

…この事案は既に裁定が終了しています。

時おり、契約解除の事案で代理店や営業職員から告知を必要としないという説明を受けたと主張しているケースを見かけますが、医師の診察による告知でそうしたケースを見るのは初めてです。

申立人が診査医に告知したと主張している便秘の症状と服薬の事実ですが、保険会社の調査で、申立人は保険を申し込む前の年の10月から告知日の直前までの間、便秘により医療機関で定期的に受診し、投薬を受けていたことが判明しています。

これはあくまで個人的な見解ですが、

@診査医に便秘による受診と投薬期間を正しく告げていれば、診査医は「告知の必要はない」という説明はせず、できるだけ詳細にヒアリングし、その内容を告知書に記載していた可能性が極めて高い。

Aそうなれば、保険会社は追加の検査を要請していた可能性が高く、その検査が実施されていれば申立人が保険契約前に大腸がんを発症していたことが判明し、保険会社は引受謝絶としたのではないか。


―と考えています。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.24・P57〜59より転載)。

[事案23-12] 告知義務違反解除取消・特定疾病保険金請求
・平成23年9月28日 裁定終了

<事案の概要>
 特定疾病保険金を請求したところ、告知義務違反があったとして契約を解除され、保険金の支払いを拒否されたことを不服とし申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年7月に生前給付保険に加入し(同年6月責任開始)、同年7月に直腸がんと診断されて切除手術を受けたため、特定疾病保険金を請求したところ、保険会社は告知義務違反があったとして、申立契約を解除し、支払を拒否した。加入審査の際には、便秘の症状及び服薬の事実を告げたものの、診査医より「告知不要である」旨の発言があったことから、告知書第1項の「最近3ヶ月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか」につき「はい」から「いいえ」に訂正し、当該便秘及び投薬の事実を告知しなかった。

 従って、診査医に過失があり、当該不告知を理由とした申立契約の告知義務違反による契約解除及び特定疾病保険金の不払は不当である。

<保険会社の主張>
 下記理由により、告知義務違反解除を取消し特定疾病保険金を支払ってほしいという請求に応ずることはできない。

(1)被保険者は、告知日の前年10月から告知日の直前までの間、「便秘により医療機関にて定期的に受診し、投薬を受けていた」事実のほか、告知日の前年の5月からの高血圧・感冒による医療機関への受診の事実も診査医に告げていないが、仮に便秘の受診・投薬の事実を告げていたとすれば、それらについても告げているはずであるが、それをしていない。

(2)被保険者は、「こまかい話を覚えていない。」「補助食品の感覚で病気や薬という認識はない。」と述べており、「医療機関の受診・投薬」の事実までは、告知していないと考えるのが相当である。

(3)本件については、特段の診査時の記録がないが、仮に被保険者が医療機関の受診・投薬の事実を診査医に告げたとすれば、診査医が当該事実を告知不要と判断しその旨を被保険者に告げることは考えにくいし、告知書第1項の訂正時に、診査医が当該医療機関の受診の事実が窺われるような告知を被保険者から受けていたのだとすれば、訂正の有無にかかわらず、診査録に記録されていると考えられるが、そのような事実はない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理し、下記(1)の事実が認められるので、下記(2)の理由により、保険会社が行った告知義務違反解除は有効であり、申立人の申立内容は認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。

(1)認められる前提事実

 @被保険者は、平成21年に高血圧の投薬治療を受け、同年から翌22年にかけて便秘に対して緩下剤の投薬治療を受け、また、感冒・熱発により、毎月、採血等の検査を行っていた。

 A告知書第1項には「最近3ヶ月以内に、医師の診療・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。」の質問事項があるが、被保険者は、当初、「はい」に○をつけたが、それを消して氏名を記載し、「いいえ」に〇をしている。この点の訂正は、診査医が被保険者に指示して、被保険者が訂正したものである。

 同じく告知書第4項には「過去5年以内に、<表1>以外の病気やけがで、初診日から最終受診日まで7日間以上にわたり医師の診察・検査・治療をうけたこと、または合計7日分以上の投薬をうけたことがありますか。」の質問事項があるが、被保険者は、「いいえ」と回答している。

 B被保険者は、平成22年7月、直腸がんの診断を受け、同年8月から9月まで放射線治療と抗がん剤治療を受け、同年10月に腹腔鏡下腸低位前方切除術を受けた。

(2)裁定審査会の判断
 本件では、被保険者が、診査医の発言により、告知をしなかったかという点が問題になるが、診査医は、被保険者の健康状態を確認してこれを保険会社に正確に伝えることを職責とするものであり、被保険者から受診や治療の事実を告げられて、その点をあえて、診査録に記載せず、かつ、その事実に反する告知書の訂正を指示することは通常考えられず、本件において、診査医が自己の職責に反して、告知書の訂正を指示する動機は見当たらない。

 よって、告知欄の訂正を指示したのは、少なくとも、告知の時点で、診査医が被保険者の医療機関の受診や治療の事実を把握していなかったからであろうと推測される。被保険者が便秘を理由として通院していた時期は告知日の直前であり、告知書の質問項目を見て少し考えれば、すぐに通院の事実を思い浮かべることができたはずであり、告知義務違反については、被保険者に重大な過失があったと考えられる。


以上です。

画像


画像
↑、玄関先に現れたトウキョウヒメハンミョウです(7月下旬に撮影)。分布は限られていて関東の東京周辺と北九州のみです。

人気ランキングは、12月12日22:00現在で8位…下がってしまいました。皆様のワンクリックをお待ちしております。
人気ブログランキングへ
人気ブログランキングへ

マネポケランキングは、現在10位…横ばい状態です。皆様のワンクリックをお待ちしております。
マネポケ金融投資ブログランキング!
マネポケ金融投資ブログランキングへ
にほんブログ村 その他生活ブログ 保険へ 人気ブログランキングへ
ブログサークル
ブログにフォーカスしたコミュニティーサービス(SNS)。同じ趣味の仲間とつながろう!
web拍手 by FC2

テーマ

注目テーマ 一覧


月別リンク

ブログ気持玉

クリックして気持ちを伝えよう!
ログインしてクリックすれば、自分のブログへのリンクが付きます。
→ログインへ
気持玉数 : 2
なるほど(納得、参考になった、ヘー) なるほど(納得、参考になった、ヘー)

トラックバック(0件)

タイトル (本文) ブログ名/日時

トラックバック用URL help


自分のブログにトラックバック記事作成(会員用) help

タイトル
本 文

コメント(0件)

内 容 ニックネーム/日時

コメントする help

ニックネーム
URL(任意)
本 文

管理人への保険相談はこちらをご利用ください

特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案。 現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」/BIGLOBEウェブリブログ
文字サイズ:       閉じる