現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/01/10 00:26   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年7〜9月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.24)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 交通事故により骨折して手術を受け、さらに電磁波治療法を受けた申立人が、電磁波治療法に対して手術給付金を支払うことを求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 申立人は、平成4年に定期付終身保険に加入していたところ、平成21年3月に交通事故により、骨折観血手術を受け、引き続き、難治性骨折電磁波治療法を受けた。骨折観血手術については、手術給付金が支払われたものの、難治性骨折電磁波治療法には手術給付金が支払われなかった。医科診療報酬点数表において、「難治性骨折電磁波電気治療法は、観血的手術を行っても治癒しない難治性骨折に対して行った場合に限り算定する」とされていることから、「難治性骨折電磁波電気治療法」は、観血的手術と一連の手術とみなし、手術給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

結論から申しますと、

申立人が受けた2つ目の手術「難治性骨折電磁波電気治療法(裁定における証拠上は「難治性骨折超音波療法」と判断されています)は、保険会社が約款で定めている88種類の手術に該当しないため、給付金は支払われません。

―ということです。

以前にも申しましたが、約款に定めている給付対象の手術の該当しないのであれば、残念ながら給付金を支払うことはできません。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.24・P64〜65より転載)。

[事案23-28] 手術給付金請求
・平成23年8月31日 裁定終了

<事案の概要>
 交通事故により骨折して手術を受け、さらに電磁波治療法を受けた申立人が、電磁波治療法に対して手術給付金を支払うことを求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 申立人は、平成4年に定期付終身保険に加入していたところ、平成21年3月に交通事故により、骨折観血手術を受け、引き続き、難治性骨折電磁波治療法を受けた。骨折観血手術については、手術給付金が支払われたものの、難治性骨折電磁波治療法には手術給付金が支払われなかった。医科診療報酬点数表において、「難治性骨折電磁波電気治療法は、観血的手術を行っても治癒しない難治性骨折に対して行った場合に限り算定する」とされていることから、「難治性骨折電磁波電気治療法」は、観血的手術と一連の手術とみなし、手術給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 下記理由により、請求に応ずることはできない。

(1)手術給付金の支払の対象となる手術については、「手術給付金疾病入院約款」の別表「手術給付倍率表」に「手術の種類」を掲載しており、診断書に記載された手術についてこの「手術の種類」のいずれかに該当するかを判断して、該当する給付倍率の支払いを行っている。

(2) 「難治性骨折電磁波電気治療法」については、この「手術の種類」に該当する項目がないため、手術給付金は支払い対象外となる。関連する項目として「12.四肢骨・四肢関節観血手術(手指・足指を除く)」があるが、「難治性骨折電磁波電気治療法」は観血手術ではなく、これには該当しない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理し、下記(1)の事実が認められるので、下記(2)の理由により申立人の主張には理由がなく、本件申立内容を認めることは出来ないので、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして裁定手続きを終了した。

(1)認められる前提事実
 @申立人は、平成21年3月、交通事故により右橈骨および右尺骨を骨折し、翌月3月に入院し、入院期間中に右橈骨および右尺骨の「骨折観血的手術」を受けた。

 A平成21年7月以降、申立人は、難治性骨折超音波治療法を受けた(なお、申立人は、受けた治療が難治性骨折電磁波電気治療法であると主張しているが、証拠上は、難治性骨折超音波治療法であると判断でき、難治性骨折電磁波電気治療法を受けたとは判断できない)。

(2)裁定審査会の判断
 本件で問題となるのは、申立人の受けた「難治性骨折超音波治療法」が、約款所定の給付対象である「四肢骨・四肢関節観血手術(手指・足指を除く。)」に当たるかということである。約款によれば、四肢骨の手術としては、観血手術のみを手術給付金の対象とするところ、観血手術は、その文言から「皮膚等に切開を加えて、病変部を露出して行う手術である。」と解され、「難治性骨折超音波治療法」が、その要件に該当しないことは文言上明らかである。

 よって、申立人の受けた「難治性骨折超音波治療法」は、約款に該当する手術給付金支払の対象とならない。


以上です。

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↑、昨年の8月上旬に撮影した昆虫です。

1枚目は、クヌギの樹液酒場にやってきたカブトムシのメス、2枚目はミントの花にやってきたアオスジアゲハ、3枚目は笹の葉の上で翅を広げるキタテハの夏型―です。

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