現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 告知義務違反による契約解除を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/03/19 19:48   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年10〜12月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.25)に、告知義務違反による契約解除を巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 手術給付金を請求したところ、給付金は支払われたものの、他の疾患の告知義務違反があったことを理由に契約を解除されたことから、解除の取消しを求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年8月に、既契約を見直して、新規に医療保険に加入した。同年10月に内視鏡的大腸ポリープ切除術と、眼瞼下垂症手術を受け給付金を請求したところ、両手術の手術給付金は支払われたが、契約前の同年3月と4月の、高脂血症に関する通院・投薬について、告知義務違反があったことを理由に、申立契約を解除するとの通知を受けた。しかし、自分は健康診断のつもりで診察を受けており、薬は健康自己管理のために服用したに過ぎないので、告知事項には該当しない、契約の解除には納得できないので、解除を取消してほしい。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

結論から申しますと、申立人の主張は認められていません。つまり、保険会社が行った「不告知事実と給付金請求事由に因果関係が認められないので、給付金を支払って契約を解除」は正当であるということです。

<保険会社の主張>や<裁定の概要>を読みますと、申立人の「故意または重大な過失」をうかがわせる証拠が出てきています。このことから、保険会社が契約を解除したのは当然の措置であるといえます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.25・P54〜55より転載)。

[事案23-77] 契約解除取消請求
・平成23年11月29日 裁定終了

<事案の概要>
 手術給付金を請求したところ、給付金は支払われたものの、他の疾患の告知義務違反があったことを理由に契約を解除されたことから、解除の取消しを求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年8月に、既契約を見直して、新規に医療保険に加入した。同年10月に内視鏡的大腸ポリープ切除術と、眼瞼下垂症手術を受け給付金を請求したところ、両手術の手術給付金は支払われたが、契約前の同年3月と4月の、高脂血症に関する通院・投薬について、告知義務違反があったことを理由に、申立契約を解除するとの通知を受けた。しかし、自分は健康診断のつもりで診察を受けており、薬は健康自己管理のために服用したに過ぎないので、告知事項には該当しない、契約の解除には納得できないので、解除を取消してほしい。

<保険会社の主張>
 申立人が加入していた定期付終身保険の特約期間が、平成22年7月末日で期間満了を迎えるため、募集人は、特約更新の説明と、特約更新を中止し新規加入するプランの提示を行った。申立人は、新規の保険に加入申込みすることを選択し、嘱託医による診査を受け、同年8月1日付で契約は成立した。契約成立に伴い、定期保険特約付普通終身保険の特約更新中止の手続きをし、特約は消滅した。

 申込時に嘱託医による診査時に、告知書の告知事項は全て「なし」としており、契約は無条件で成立したが、同年10月の給付金請求時の診断書に既往症の記載があったため、確認を実施した結果、告知事項に該当する高脂血症による通院・投薬が判明したことにより、告知義務違反による契約解除、給付金については不告知事実との因果関係が認められないため支払いと決定した。

 以下のとおり、申立人の主張は受け入れることはできないので、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立人は、「高脂血症」による病院への通院と、投薬を受けたことを告知しておらず、病院では「高脂血症」の治療に関して医師による診察を受けた上で、高脂血症薬の処方を受けており、これは健康診断の受診ではない。

(2)これは告知書で求めた事項に該当する事実であり、仮に告知をしていた場合、引受けできないものである。

(3)申立人は、一般的な注意を払えば告知事項に該当すると認識できたにも関わらず告知しなかったもので、重大な過失があるため、告知義務違反による契約解除は正当である。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理し、下記(1)の事実が認められるので、下記(2)の理由により、保険会社が行った告知義務違反解除は有効であり、申立人の申立内容は認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続を終了した。

(1)前提事実
 当事者より提出された証拠によれば、以下の事実を認めることができる。

@申立人は、3月と4月に、病院にて受診し、高脂血症の治療薬の処方を合計90日間受けた。

A申立契約は、7月に申込み、告知がなされ、8月1日を契約日として締結された。

B申立人は、9月に、内視鏡的大腸ポリープ切除術と眼瞼下垂症手術を受けた。

C申立人が、両手術の給付金の支払いを求めたところ、保険会社は、不告知事実と請求事由に因果関係は認められないとして給付金を支払ったが、申立人の告知義務違反を理由に申立契約を解除する旨の通知をした。

D申立契約の約款においては「この保険契約の締結…にあたって、保険契約者または被保険者が、故意または重大な過失によって、告知義務の規定により会社が告知を求めた事項について、事実を告げなかったか、または事実でないことを告げたときは、会社は、この保険契約を将来に向かって解除することができる」と規定されている。

(2)告知義務違反の検討
@事実と異なる回答の有無
 告知書によると、質問事項欄に「病気やけがについて、過去5年以内に、7日以上の期間にわたる医師の診察・検査・治療あるいは7日分以上の投薬を受けたことがありますか。」との記載があり、それに対して申立人は「いいえ」に○を付けている。しかし、病院での通院と投薬は、質問事項に対し「はい」に該当する事実といえるので、申立人は、事実と異なる回答をしたと認められる。これに対し、申立人は、病院では、健康診断のつもりで診察を受けており、薬は健康自己管理のために服用したにすぎず、告知事項には該当しないと主張する。しかし、医師作成の「診療証明書」によれば、高脂血症の治療をしたいと申立人が申出て受診し、医師も高脂血症と診断し、その治療薬を処方したことが認められる。

A重要な事項の該当性
 高脂血症は、動脈硬化を引き起こす危険因子であり、生命予後を規定する心疾患の発症に関与していると考えられていることから、病院における上記治療の事実を告知されていれば、保険会社は、申立契約を引受けないか、少なくとも同一条件では契約を締結しなかったと認められるので、不告知の事実は、重要な事項に該当するといえる。

B故意または重大な過失の有無
 申立人が告知したのは7月であるが、病院を最後に受診した4月から、3ヵ月程度しか経過していないこと、合計90日分の処方はある程度長期間の治療であることを考えると、申立人が、事実を告知しなかったことには、少なくとも重大な過失があったといえる。


以上です。

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↑、昨年の12月上旬に撮影した昆虫です。

1枚目は枯葉の上で日向ぼっこをするナナホシテントウ。このあと枯れ葉の裏に隠れてしまいました。2枚目は菊の花にやってきたヒメアカタテハ―です。

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