現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 転換時に付加したがん入院特約が、「がん無効」となったことを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/03/02 19:25   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年10〜12月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.25)に、転換時に付加したがん入院特約が、「がん無効」とされたことを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 がん入院特約を付して契約を転換したが、責任開始日の前日以前の悪性新生物の診断確定を理由に特約を無効とされたとして、特約が有効であることの確認を求めて申し立てのあったもの。

<申立人の主張>
 申立人は、平成16年12月に既加入済みの契約を分割した一つについて、がん入院特約を付した医療終身保険に転換していた。平成23年に、平成9年に受けた甲状腺乳頭癌の手術について給付金請求したところ、責任開始日の前日以前の悪性新生物の診断確定が判明したとして、本件がん入院特約を無効とされた。しかし、以下のとおり、申立人に告知義務の違反はないので、契約を有効と認め、特約保険料として払い込んだ保険料を返還してほしい。

 (1)申立人は、平成9年の手術前には、医師から甲状腺乳頭癌とは聞いておらず、甲状線種は癌だとは思っていなかったので、告知義務違反にはならない。

 (2)申し立て契約への転換の際、申立人は、告知書を記入するにあたって、甲状腺乳頭癌の手術を営業職員に伝えたが、営業職員から、すべて「いいえ」のところに丸を記入するよう誘導されたため、悪性新生物と診断されていたかどうかの欄を「いいえ」としたのであり、告知義務違反にならない。

…この事案は既に裁定が終了しています。

結論から申しますと、この案件は約款に照らし合わせれば「がん無効」が適用されて当然です。したがって保険会社の対応は妥当なものです。

また、申立人は転換時の告知段階で、既に謝絶体(健康上のリスクが高く、保険会社が申込を断る状態)であったと思われます。

事実を正確に告知書に記入していれば(営業職員に口頭で伝えても告知したことにはなりません)、転換そのものが成立しなかった可能性が高いと思われます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.25・P63〜64より転載)。

[事案23-106] 契約確認・契約内容変更遡及取消請求
・平成23年12月1日 裁定終了

<事案の概要>
 がん入院特約を付して契約を転換したが、責任開始日の前日以前の悪性新生物の診断確定を理由に特約を無効とされたとして、特約が有効であることの確認を求めて申し立てのあったもの。

<申立人の主張>
 申立人は、平成16年12月に既加入済みの契約を分割した一つについて、がん入院特約を付した医療終身保険に転換していた。平成23年に、平成9年に受けた甲状腺乳頭癌の手術について給付金請求したところ、責任開始日の前日以前の悪性新生物の診断確定が判明したとして、本件がん入院特約を無効とされた。しかし、以下のとおり、申立人に告知義務の違反はないので、契約を有効と認め、特約保険料として払い込んだ保険料を返還してほしい。

 (1)申立人は、平成9年の手術前には、医師から甲状腺乳頭癌とは聞いておらず、甲状線種は癌だとは思っていなかったので、告知義務違反にはならない。

 (2)申し立て契約への転換の際、申立人は、告知書を記入するにあたって、甲状腺乳頭癌の手術を営業職員に伝えたが、営業職員から、すべて「いいえ」のところに丸を記入するよう誘導されたため、悪性新生物と診断されていたかどうかの欄を「いいえ」としたのであり、告知義務違反にならない。

<保険会社の主張>
 告知義務の有無にかかわらず、本件がん入院特約は、責任開始日の前日以前に悪性新生物と診断確定されていれば、同特約の約款の規定によって無効となるものであり、申立人の主張には理由がないので、申立人の請求に応じることはできない。なお、被保険者が、その事実を知っていたか否かは既払保険料の返還の可否にかかわるのみであり、申立内容とは無関係である。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容に基づき審理した結果、下記の理由により、申立内容は認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして裁定手続を終了した。

 (1)申立契約の約款の記載によれば、がん入院特約の有効性は、申立人が、甲状腺乳頭癌であることを知っていたか否か、あるいは、告知義務違反があったか否かにかかわりなく、上記約款に該当するか否かによって判断されることとなる。

 証拠によると、申立人は、申立契約の責任開始日前に悪性病名の告知を受けて甲状腺亜全摘・右頚部隔清の手術を受けている。

 よって、責任開始日の前日以前に申立人が本件がん入院特約の約款に定める悪性新生物と診断確定されていたことは明らかであり、本件がん入院特約は同約款の規定により無効であることが認められる。

 (2)申立契約の約款の記載によれば、保険会社に既払込保険料の返還義務があるか否かは、申立人が悪性新生物であることを知っていたか否かによって判断されることになる。

 証拠によると、申立人は、悪性病名の告知を受けた上で、2週間近くに渡り入院して甲状腺亜全摘・右頚部隔清の手術を受けており、これらの事実からすれば、手術前に医師が、申立人に対し、病気の内容及び手術の内容について、十分に説明をするのが通常であると思われることから、申立人は、甲状腺乳頭癌であることを認識してい
たと考えられる。

 申立人は、告知書を記入するにあたって、営業職員から、すべて「いいえ」のところに丸をするよう誘導されたと主張しているが、そのような客観的な証拠は存在しない。また、仮にそうであったとしても、申立人が甲状腺乳頭癌と診断確定されたことを知っていたか否かの結論を左右するものではない。

【参考】
※申立契約の約款規定(責任開始日の前日以前に悪性新生物と診断確定されていた場合の取扱)

1.被保険者が責任開始日の前日以前に悪性新生物(別表20)と診断確定されていたときには、この特約について、主約款の告知義務違反による解除および重大事由による解除に関する規定は適用せず、この特約は無効とし、将来に向かって保険料を改めます。この場合、保険契約者および主たる被保険者がその事実を知らなかったときは、すでに払い込まれたこの特約の保険料を保険契約者に払い戻し、保険契約者または主たる被保険者がその事実を知っていたときは、すでに払い込まれたこの特約の保険料は払い戻しません。


以上です。

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↑、1、2枚目は先月下旬に撮影した花。3、4枚目は昨年の11月上旬に撮影した昆虫です。

1枚目は自宅脇の空き地で見つけたミチタネツケバナ。2枚目は道路脇の民家の敷地で見つけた水仙。

3枚目は菊の花の上にたたずむオンブバッタ(褐色型)。4枚目は小白の栴檀草にやってきたヒラタアブ―です。

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コメント(2件)

内 容 ニックネーム/日時
こんにちは。
オンブバッタ、オンブをしているところを見ると得した気がするのは私だけでしょうか(笑)

転換は、保険つけ直しということですから、
保険に入る人が色々知っておかないと後々このようになりますよね。

保険の営業さんも契約を取れば良いやとだけ考える良くない人もいますし、
その一方で、私たち消費者も自分の保険なのに無知過ぎますよね。

ワンクリックしときました(笑)
まさた
URL
2012/03/03 11:11
まさたさん、一番コメント&クリックありがとうございます
オンブバッタのカップルを見つけると、名前のとおりでどこか安心します(爆)。

オスがメスの背中に乗っかっているのは、他のオスに奪われないためだそうですが、他のオスとの乱闘の末(脚を使って殴る、蹴る、時には噛み付き攻撃)、文字通り目の前でメスを奪われたオスを見たことがありますので、実際はそううまくいかないようですね。

失礼ながらおっしゃるとおりかと思います。表面的な比較情報などには敏感ですが、それ以外は…という方が多いと思われます。
現役保険営業マン
2012/03/03 19:07

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