現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 特定疾病保険金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/03/08 22:27   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成23年10〜12月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.25)に、特定疾病保険金の支払を巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 「経尿道的膀胱悪性主要切除術」を受け、病理組織診断の結果「膀胱癌(尿路上皮癌、非浸潤癌)」、pTNM分類「Ta No Mo」と診断されたとして特定疾病保険金を請求したところ、支払事由として定められた「悪性新生物」に該当しないことを理由に給付を拒まれたとして、特定疾病保険金の支払と保険料払込免除を求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 下記理由から、罹患した疾病は約款所定の「悪性新生物」に該当するので、特定疾病保険金を支払い、保険料払込免除を認めてほしい。

 (1)罹患したがんは、主治医によって膀胱の悪性新生物と診断確定されている。

 (2)ご契約のしおりには「非浸潤癌は、上皮内癌とみなす」とか、「非浸潤癌は支払い対象外」とは書いていない。ご契約のしおりは相手方が募集・販売時に説明している約款の解釈であるから、私の罹患したがんは、悪性新生物にあたる。

 (3)罹患したがんにつき、医師の診断書によれば、ICD-10の分類上、「上皮内がん」ではなく「C67」とされていることにつき、保険会社はICD-O第3版に基づいてこれを否定するが、この評価は、ICD-O第3版ではなく、契約当時のICD-O第2版を用いるべきであり、これを用いると、本件疾病は、浸潤がんとなり、約款の「悪性新生物」に該当する。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

<裁定の概要>を読みますと、申立人のがんは、保険会社が約款に定めている「悪性新生物」には該当しませんね。

冷たい言い方ですが、該当しない以上、「支払事由非該当(お支払すべきケースに当てはまらない)」となり、保険会社は保険金を支払うことはできないのです。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.25・P9〜11より転載)。

[事案22-103] 特定疾病保険金支払請求
・平成23年10月26日 裁定終了

<事案の概要>
 「経尿道的膀胱悪性主要切除術」を受け、病理組織診断の結果「膀胱癌(尿路上皮癌、非浸潤癌)」、pTNM分類「Ta No Mo」と診断されたとして特定疾病保険金を請求したところ、支払事由として定められた「悪性新生物」に該当しないことを理由に給付を拒まれたとして、特定疾病保険金の支払と保険料払込免除を求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 下記理由から、罹患した疾病は約款所定の「悪性新生物」に該当するので、特定疾病保険金を支払い、保険料払込免除を認めてほしい。

 (1)罹患したがんは、主治医によって膀胱の悪性新生物と診断確定されている。

 (2)ご契約のしおりには「非浸潤癌は、上皮内癌とみなす」とか、「非浸潤癌は支払い対象外」とは書いていない。ご契約のしおりは相手方が募集・販売時に説明している約款の解釈であるから、私の罹患したがんは、悪性新生物にあたる。

 (3)罹患したがんにつき、医師の診断書によれば、ICD-10の分類上、「上皮内がん」ではなく「C67」とされていることにつき、保険会社はICD-O第3版に基づいてこれを否定するが、この評価は、ICD-O第3版ではなく、契約当時のICD-O第2版を用いるべきであり、これを用いると、本件疾病は、浸潤がんとなり、約款の「悪性新生物」に該当する。

<保険会社の主張>
 下記理由から、特定疾病保険金の支払事由は生じていないし、保険料払込免除事由も生じていないので、特定疾病保険金の支払と保険料払込免除に応ずることはできない。

(1)申立人は、「非浸潤性の膀胱がん」と診断されているので約款上の「悪性新生物」の定義を満たさない。

(2)ご契約のしおりは、保険金支払の照会があったときに説明資料として用いられている小冊子の一部抜粋であり、支払事由を定めたものではない。

(3)申立人の罹患した疾病は、ICD-10の分類上、膀胱の上皮内癌(D-09)とされる。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理し下記の理由により、本件申立ては認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして裁定手続を終了した。

1.以下の諸事実より、本件疾病は、非浸潤性の乳頭状癌であって、一般に転移や浸潤をしないと考えられている。よって、本件疾病は、悪性腫瘍細胞は存在するものの、約款上の「組織への無制限かつ浸潤的破壊的増殖で特徴づけられる疾病」にはあたらず、特定疾病保険金の支払要件に該当しない。

(1)病理組織検査報告書によれば、「病理診断」として、「Urinary-bladder(膀胱腫瘍)「Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(低悪性度乳頭状尿路上皮腫瘍)」との記載がある。また、「組織所見」として、「細胞異形は軽度で、核分裂像は、ほとんどみられません。固有層間質への浸潤は認められません。(pTa)WHO分類のpapillary urothelial neoplasm of low malignant potential(低悪性度乳頭状尿路上皮腫瘍)に相当する腫瘍で、取り扱い規約では、urothelial carcinoma(尿路上皮癌)(G1)の範疇と考えられます。」「腫瘍浸潤は認められません。」との記載がある。

(2) 申立人が保険会社に提出した診断書によれば、本件疾病は「膀胱腫瘍」で「非浸潤癌」と記載され、pTNM分類「Ta No Mo」と記載されている。これは、本件疾病が、非浸潤性・乳頭状癌であり、所属リンパ節転移はなく、遠隔転移もなかったことを示している。

(3) これらの資料を含む双方提出の証拠を前提に、裁定審査会が独自に医事調査をしたところ、申立人の罹患した本件疾病は、浸潤や転移はほとんどなく、経尿道的膀胱悪性腫瘍切除術で切除した場合、再発率は高いものの予後はよいとの判断であった。

(4)独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター「がん情報サービス」ホームページにも、本件疾病について「がんの病巣は、膀胱の粘膜にとどまっていることが多く(表在性がん)、転移や浸潤(しんじゅん:がんが周囲に拡がること)をしないものです。」と記載されている。

【参考】
当該保険会社の約款(抜粋)

*特定疾病保険金の支払事由
被保険者がこの特約の責任開始期以後、特約の保険期間中に、初めて(中略)悪性新生物(略)に罹患し、医師により病理組織学的所見(生検)によって診断確定(中略)されたとき

「悪性新生物」:@悪性腫瘍細胞の存在、組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病(ただし、上皮内癌、および皮膚の悪性黒色腫以外の皮膚癌を除く)」(表1)によって定義づけられる疾病 かつ

A平成6年10月12日総務庁告示第75号に基づく厚生省大臣官房統計局情報部編「疾病、傷害及び死因統計分類提要ICD-10準拠」に記載された分類項目中、表2の基本分類コードに規定される内容によるもの


以上です。

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↑1、2枚目は今月に撮影した花と昆虫。3、4枚目は昨年の11月中旬に撮影した昆虫です。

1枚目は昨年に比べて1ヵ月ほど遅れて開花した梅。2枚目は越冬を終えたキタテハの秋型。3枚目は菊の「葉の中」に産卵するツユムシのメス。4枚目はショウリョウバッタのメス―です。

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コメント(1件)

内 容 ニックネーム/日時
とても魅力的な記事でした!!
また遊びに来ます!!
ありがとうございます。。
特定口座
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2012/03/13 16:39

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