現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん入院給付金等の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/05/24 21:53   >>

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生命保険協会が取りまとめた平成24年1〜3月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.26)に、がん入院給付金などの支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 がん入院給付金、診断給付金等を請求したところ、契約は無効であるとされ、不支払いとなったが、その支払等を求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年に盲腸癌により入院し、右結腸切除術を受けたため、平成11年に加入したがん保険(主契約、がん以外の疾病も保障対象とする疾病特約付)に基づき、給付金の支払いを求めたところ、契約が向こうとされ、がん保険にかかる給付金が支払われなかった。

 加入時には、昭和61年に胃がんと診断されたが、再検査により胃潰瘍と診断されて手術を受けたことを告知している。当時、がんではなかったと聞いており、告知もしているので、不支払いは不当である。給付金の支払い、または既払保険料全額(特約を含む)の返還を求める。

…この事案は既に和解が成立しています。

既往症を正直に告知して成立したはずのがん保険が、なぜ「契約無効」となったのか?答えは<裁定の概要>の

 (1)申立人は、昭和61年に、平成22年と同一の病院に入院し、「胃切除」の手術を受けているが、昭和61年当時の入院証明書には「胃潰瘍k」と記載されているところ、「K」はがんの略語とされている。

 (2)保険会社からの照会に対する主治医作成の回答書には、昭和61年の上記入院手術に至った病名は「胃癌」で、昭和61年に、病理組織学的検査に基づき、「悪性新生物」と診断確定されたことが記載されている。


―という箇所にあります。

つまり、申立人が昭和61年にかかっていた病気は胃がんであったものの、主治医からはその告知を受けることなく、胃潰瘍という病名を告げられ入院し手術を受けていたということです。

申立人にはとても気の毒ですが、告知日以前にがんと診断確定されていた以上、契約は無効とするしかありません。

それにしても…20年以上前に入院・手術した「胃潰瘍」が実は胃がんだったと知った申立人はショックだったでしょうね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.25・P62〜63より転載)。

[事案23-104] がん入院等給付金支払請求
・平成24年1月18日 和解成立

<事案の概要>
 がん入院給付金、診断給付金等を請求したところ、契約は無効であるとされ、不支払いとなったが、その支払等を求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年に盲腸癌により入院し、右結腸切除術を受けたため、平成11年に加入したがん保険(主契約、がん以外の疾病も保障対象とする疾病特約付)に基づき、給付金の支払いを求めたところ、契約が向こうとされ、がん保険にかかる給付金が支払われなかった。

 加入時には、昭和61年に胃がんと診断されたが、再検査により胃潰瘍と診断されて手術を受けたことを告知している。当時、がんではなかったと聞いており、告知もしているので、不支払いは不当である。給付金の支払い、または既払保険料全額(特約を含む)の返還を求める。

<保険会社の主張>
 申立人は、告知日前に「がんの診断確定」をされているため、「がん」の知・不知を問わず、約款の定めにより、契約は無効であり、申立人の請求には応ずることはできない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された書類等にもとづき審理した。審理の結果、下記理由により、申立人の主張を認めることはできないが、保険会社は、契約無効でも、申立人はがんについて不知であったとして、主契約の既払込保険料の返還に応じる意向を示している。よって本件は、和解により解決するのが相当と判断し、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第34条第1項に基づき、和解案を当事者双方に提示し、その受託を勧告したところ、同意が得られたので、和解書の締結をもって解決した。

1.約款の規定
 申立契約の約款では、「被保険者が、告知日以前にがんと診断確定されていた場合には、保険契約者および全ての被保険者のその事実の知、不知にかかわらず、会社は、保険契約を無効とします」と規定して、この場合の払込保険料の取扱いについて、がんと診断確定されていた事実を、保険契約者および主たる被保険者が共に知らなかった場合は、保険契約者に払い戻す旨規定している。

 疾病特約の約款では、主契約が無効とされた場合には、特約は同時に消滅し、消滅時までは効力があったものとする旨が規定されている。

2.申立契約及び本件特約の効力

 (1)申立人は、昭和61年に、平成22年と同一の病院に入院し、「胃切除」の手術を受けているが、昭和61年当時の入院証明書には「胃潰瘍k」と記載されているところ、「K」は癌の略語とされている。

 (2)保険会社からの照会に対する主治医作成の回答書には、昭和61年の上記入院手術に至った病名は「胃癌」で、昭和61年に、病理組織学的検査に基づき「悪性新生物」と診断確定されたことが記載されている。

 (3)以上からすると、申立人は、昭和61年に、胃がんについて、悪性新生物であるとの診断確定がなされていたと認められる。

 (4)よって、申立人は、申立契約の告知日以前に、がんと診断確定されていたことが認められるので、がん保険(主契約)は無効といえ、疾病特約は、これに伴い消滅する。従って、がん保険に基づく給付金の請求は認められない。(なお、疾病特約に基づく入院給付金と手術給付金支払いは保険会社も認めている)


以上です。

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↑、今月撮影した花と昆虫です。

1枚目は庭先の海老根。2枚目は庭先の都忘れにやってきたベニシジミ。3枚目は草むらの中で休憩中のヒメウラナミジャノメ―です。

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