現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/06/07 19:50   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年1〜3月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.26)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 白内障手術として2種類の手術を行ったにもかかわらず、それらは一連の手術であるとして1種類の手術給付金しか支払われないこと等を不服として、申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成23年2月に白内障手術として、水晶体再建手術と多焦点眼内レンズ挿入手術を受けた。そこで手術給付金を請求したところ、2つの手術が同日に行われたことを理由に挙げ、約款の規定に基づき、被保険者が、同時に2種類以上の手術を受けたときは、最も給付倍率の高いいずれか1種類の手術を受けたものとみなすとして、水晶体再建についてのみ支払われたが、以下の理由により、多焦点眼内レンズ挿入についても支払われるべきである。

(1)多焦点眼内レンズ挿入は、先進医療として特別給付金の対象になっている。

(2)水晶体再建と多焦点眼内レンズ挿入は、通常同時に行うのが常識である。

(3)他社の医療保険では、手術給付金と先進医療の手術金の給付を両方受けた。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>と<裁定の概要>を読みますと、申立人が契約している保険は先進医療を保障するものではありません。

したがって、申立人の「特別給付金の支払い対象になっている」という主張は通用しません。

また、保険会社が申立人から請求があった手術内容を約款と照らし合わせて、約款規定に則り給付金を支払ったことは明らかです。

今回の保険会社の給付は、支払いにおける「約款と照らし合わせて、支払うべきものは速やかに支払う」という原則を貫いたものであると考えています。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.26・P92〜93より転載)。

[事案23-166] 手術給付金請求
・平成24年3月21日 裁定終了

<事案の概要>
 白内障手術として2種類の手術を行ったにもかかわらず、それらは一連の手術であるとして1種類の手術給付金しか支払われないこと等を不服として、申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成23年2月に白内障手術として、水晶体再建手術と多焦点眼内レンズ挿入手術を受けた。そこで手術給付金を請求したところ、2つの手術が同日に行われたことを理由に挙げ、約款の規定に基づき、被保険者が、同時に2種類以上の手術を受けたときは、最も給付倍率の高いいずれか1種類の手術を受けたものとみなすとして、水晶体再建についてのみ支払われたが、以下の理由により、多焦点眼内レンズ挿入についても支払われるべきである。

(1)多焦点眼内レンズ挿入は、先進医療として特別給付金の対象になっている。

(2)水晶体再建と多焦点眼内レンズ挿入は、通常同時に行うのが常識である。

(3)他社の医療保険では、手術給付金と先進医療の手術金の給付を両方受けた。

<保険会社の主張>
 下記のとおり、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立契約には「先進医療」手術給付金の保障はなく、特別給付金を支払うとの規定は存在しない。

(2)水晶体再建と多焦点眼内レンズ挿入は、一連の手術とみていることから、1回分の手術給付金の支払いとなる。仮に別個の手術だとしても、いずれも約款規定上「白内障・水晶体観血手術」に分類されるものであり、なおかつ「同時に2種類以上の手術を受けたときは、最も給付倍率の高いいずれか1種類の手術を受けたものとみなす」との規定に基づき、各々独立して支払うことはない。

(3)約款では保障する手術内容を限定列挙して記載しており、記載されてないものは保障の対象外である。当時当社が販売していた商品には「先進医療」に対して特別に手術給付金を上乗せして保障するものは一切存在しない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された書類等の内容にもとづいて、申立人の受けた手術に対する約款の適用について審理した結果、下記のとおり、申立内容は認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条により、裁定書にその理由を明らかにして、裁定手続を終了した。

(1)保険契約は附合契約であることから、保険金(給付金)請求権の存否に関しては約款が契約内容となり、約款に記載のないものは給付の対象とはならない。

(2)申立契約の約款をみると、「対象となる手術及び給付倍率表」の欄には、「『68.白内障・水晶体観血手術』給付倍率20倍」とあるが、約款上「先進医療」について手術給付金を支払うとの規定はないことから、保険会社には約款に記載のない「先進医療」について手術給付金を支払う義務はない。

(3)また、診断書には、「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建手術」と記載されており、水晶体再建と多焦点眼内レンズ挿入は別個の手術ではなく、一連の手術とみなすのが合理的であることから、申立人が受けた手術につき1回分の手術として給付金を支払った保険会社の判断は合理性を欠くものとはいえない。


以上です。

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↑、先月撮影した蝶です。

1枚目はアオスジアゲハ。2枚目はコジャノメ。3枚目はナガサキアゲハ(もともと南方系の蝶ですが、温暖化の影響でここ埼玉県でも珍しくない存在となっています)―です。

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コメント(4件)

内 容 ニックネーム/日時
現役保険営業マン、こんにちは。
何度か、コメントさせてもらっていますヤマダと申します。
手術給付金って、保険会社の違いでそんなに違ってくるものなのでしょうか??



ヤマダ
ヤマダ
URL
2012/06/14 07:34
ヤマダさん、こんばんは。
一番コメントありがとうございます
第三分野全面解禁後しばらくは各生保とも「約款所定の88種類」が給付金の支払い対象でしたが、保険金・給付金の支払漏れなどの対応に追われてからは@「公的医療保険制度において手術料が算定対象となる所定の手術」を支払い対象とする保険会社。A主契約では「約款所定の88種類の手術」を、特約を付加すれば@を支払い対象とする保険会社。B「約款所定の88種類の手術」を支払い対象とする保険会社―に分かれています。
現役保険営業マン
2012/06/15 00:25
現役保険営業マンさん、こんにちは!
分かりやすい回答、ありがとうございます☆


つまり、保険資料に記載いてある
『約1,000種類の手術を保障』
っていうのは、
回答してくれたコメントの@にあたるということですよねっ?!


お勉強になりました(^^)
ヤマダ
URL
2012/06/16 10:06
ヤマダさん、コメントありがとうございます

>つまり、保険資料に記載いてある『約1000種類の手術を保障』っていうのは、回答してくれたコメントの@にあたるということですよねっ?!
>>はい、そのとおりです。
現役保険営業マン
2012/06/16 18:41

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