現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/07/20 18:27   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年1〜3月の苦情受付状況(ボイスリポートNo.26)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 四段階注射法による痔核手術を受けたが、約款に定める痔核根本手術に該当しないとして手術給付金が支払われないことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成23年3月に四段階注射法による痔核手術を受けた。そこで手術給付金を請求したが、約款に定める痔核根本手術に該当しないとの理由により、手術給付金が支払われない。診断書には、「手術名:痔核手術(四段階注射法)」「3/23痔核根治術施行」と記載されており、四段階注射法は切除術と同等の効果があり、痔核根治目的の治療には切除術以外の治療が広く行われており、痔核根本手術といえるので、手術給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

四段階注射法…ちょっと気になった管理人は検索してみました。ヒットした

  • ジオン治療(4段階注射法)

    よると、脱出を伴う内痔核に対する治療方法のようです。ただ、<保険会社の主張>を読む限り、この治療方法は約款所定の「痔核根本手術」に該当しないようです。

    該当しなければ、残念ながら給付金を支払うことはできません。

    なお、この治療法は、医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙*されています。

    *詳しくはこちらをどうぞ。

    そのため、もし、申立人が加入している医療保険が

    「公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術」

    を保障対象とするものであったら、結果は違ったものになっていたかもしれませんね。

    【事案の内容】

    以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.26・P67〜68より転載)。

    [事案23-118] 手術給付金請求
    ・平成24年2月29日 裁定終了

    <事案の概要>
     四段階注射法による痔核手術を受けたが、約款に定める痔核根本手術に該当しないとして手術給付金が支払われないことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

    <申立人の主張>
     平成23年3月に四段階注射法による痔核手術を受けた。そこで手術給付金を請求したが、約款に定める痔核根本手術に該当しないとの理由により、手術給付金が支払われない。診断書には、「手術名:痔核手術(四段階注射法)」「3/23痔核根治術施行」と記載されており、四段階注射法は切除術と同等の効果があり、痔核根治目的の治療には切除術以外の治療が広く行われており、痔核根本手術といえるので、手術給付金を支払ってほしい。

    <保険会社の主張>
     下記のとおり、申立人の請求に応じることはできない。

    (1)約款の規定の対象となる「痔核根本手術」と言えるためには、痔瘻根本手術、脱肛根本手術と同程度の侵襲を必要とする。

    (2)痔核のみならず、周りの皮膚、直腸等への侵襲が生じる手術であれば、約款規定の「痔核根本手術」と言えるが、痔核のみに対する手術は該当しない。

    (3)四段階注射法は、痔核の4ヵ所に治療薬を注射し、痔核を硬化させる方法により、痔核を縮小させる処置であり、痔核以外の部分に対する処置はないので、約款規定の「痔核根本手術(根治を目的としたもので、処置・単なる痔核のみの手術は除く)」に該当しない。

    <裁定の概要>
     裁定審査会では、当事者から提出された書類等の内容にもとづいて、申立人の本件手術の約款該当性について審理した結果、下記のとおり、申立内容は認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条により、裁定書にその理由を明らかにして、裁定手続を終了した。

    (1)本件約款にいう「手術」とは、「治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいい、(中略)吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます。」と定義されている。

    (2)申立人の受けた四段階注射法についてみると、痔核の4ヵ所に治療薬を注射し、痔核を硬化させる方法により、痔核を縮小させる処置であり、痔核以外の部分に対する処置は特に行われない。そして、注射は「穿刺」に該当すると解されることから、定義上、四段階注射法は「手術」には該当しないと考えられる。

    (3)以上により、四段階注射法が、本件約款の規定する「痔核根本手術(根治を目的としたもので、処置・単なる痔核のみの手術は除く)」に該当しないとした保険会社の判断は不合理であるとはいえない。


    以上です。

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    ↑、先月撮影した蝶です。1枚目はヒカゲチョウ。2枚目はキタテハ(夏型)―です。

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