現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/11/28 21:55   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年第2四半期の裁定概要集(PDF)に、先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 保険会社から「先進医療保障給付金の支払対象になる」との回答を得たため、開始したインプラント治療について、先進医療給付金の支払請求をしたところ、支払対象にならないとして拒まれたため、インプラント治療費相当分の損害の賠償を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年10月、転換により5年ごと配当付き終身入院保険及び先進医療保障特約に加入し、平成22年12月頃、保険会社の担当者に対して、インプラント治療が先進医療給付金の支払対象となるか否かを確認したところ、「先進医療であり、美容目的でなければ出ます」との回答を得たので、平成23年2月頃より同治療を開始した。しかしながら、その後、同給付金の請求手続きの際、再度保険会社に対して確認したところ、対象とならないので支払えない旨の回答を受けた。高額インプラント治療を受けることとしたのは、同治療が先進医療給付金の支払対象となる旨の説明があったためであるから、支払った治療費相当額の損害を賠償してほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

管理人が知る限りでは、インプラント治療による裁定はこれで2例目ですね。正しい情報をアナウンスすることがいかに大切か思い知らされます。

さて、ご存知の方もいらっしゃるかと思いますが、インプラント義歯についての先進医療は2012(平成24)年4月1日より、先進医療から外れ保険適用となりました。

したがって、現在は、保険会社が取り扱っている医療保険やがん保険の、先進医療特約の保障対象から外れていますのでご注意ください。

また、申立人が受けた一般的な歯科治療におけるインプラント治療は自由診療ですので、全額自己負担となります。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成24年度第2四半期終了分裁定概要集・P15〜17より転載)。

[事案23-180] 損害賠償請求
・平成24年7月5日 和解成立

<事案の概要>
 保険会社から「先進医療保障給付金の支払対象になる」との回答を得たため、開始したインプラント治療について、先進医療給付金の支払請求をしたところ、支払対象にならないとして拒まれたため、インプラント治療費相当分の損害の賠償を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年10月、転換により5年ごと配当付き終身入院保険及び先進医療保障特約に加入し、平成22年12月頃、保険会社の担当者に対して、インプラント治療が先進医療給付金の支払対象となるか否かを確認したところ、「先進医療であり、美容目的でなければ出ます」との回答を得たので、平成23年2月頃より同治療を開始した。しかしながら、その後、同給付金の請求手続きの際、再度保険会社に対して確認したところ、対象とならないので支払えない旨の回答を受けた。高額インプラント治療を受けることとしたのは、同治療が先進医療給付金の支払対象となる旨の説明があったためであるから、支払った治療費相当額の損害を賠償してほしい。

<保険会社の主張>
 本契約の先進医療保障特約の支払対象となる「先進医療」とは、約款上、下記記載の条件を満たす必要があるが、申立人の受けたインプラント治療はいずれも満たしておらず、支払いに応ずることはできない。

 (1)公的医療保険制度の法律に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療として行われるものであること。

 (2)先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で行われるものであること。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、申立人が「保険会社の担当者が『インプラント治療は申立契約の先進医療給付金の支払対象になる』との誤った回答をしたためにインプラント治療を行った」として、その治療費相当額を請求していることから、不法行為に基づく損害賠償(民法715条)を請求していると解し、申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理した。

 審理の結果、下記(1)〜(4)の事情を踏まえ、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、指定(外国)生命保険紛争解決機関「業務規程」第34項第1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)以下の理由から、申立人の受療したインプラント治療は、約款の先進医療給付金の支払対象に該当しないものと解される。

 @保険契約は附合契約であり、契約の内容は約款の規定に従うことから、申立人が受療したインプラント治療が先進医療保障特約の先進医療給付金の支払対象となるか否かは、申立契約の約款の記載によるのであり、事前の問い合わせに対して、保険会社の担当者が誤った発言をしたか否かに左右されるものではない。

 A申立契約の約款には「先進医療」とは、「公的医療保険制度(略)の法律に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療として行われるもの(先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で行われるものに限ります。)」と定められており、厚生労働大臣は、インプラント義歯についての先進医療を、腫瘍、顎骨骨髄炎、外傷等の疾患による広範囲の顎骨欠損若しくは歯槽骨欠損(中略)等に該当するものであると定め、これを公表している。

 B申立人が治療を受けた歯科医院は、厚生労働大臣指定の医療機関ではない。

 C申立人の受けた治療は虫歯や加齢等を原因とする義歯であって、厚生労働大臣指定の先進医療に該当しない。

(2)しかしながら、以下の事情のもとで、申立人は保険会社の誤った回答により、自分が受けようと考えている治療に対して先進医療給付金が給付されると誤信して、入れ歯等の他の治療の選択を検討することなく、インプラント治療を選択したものと考えられる。

 @保険会社の担当者は、インプラント治療を行う前の申立人の問い合わせに対し、厚生労働大臣が定める特定の病院でなければ先進医療には該当しないこと、申立人の行うインプラント治療が対象となる負傷、疾病またはそれらの症状に該当しない可能性があることを申立人に伝えず、「先進医療であり、美容目的でなければ出ます」と回答した。

 A保険会社の担当者は、インプラント治療開始後、再度申立人が問い合わせした時も、申立人のインプラント治療が、対象となる負傷、疾病またはそれらの症状に該当しない可能性があることを申立人に伝えることはなかった。

(3)保険契約では、保険給付金の支払事由は保険契約の複雑な約款に基づいて定められており、保険契約者においては必ずしも支払事由を明確に理解できないこともあることから、保険会社は、保険契約者から保険金の支払事由に関する問い合わせがあった場合には、その問い合わせに対して正確に回答する義務があるものと考えられる。

(4)以下の理由等から、申立人が支払ったインプラント治療の治療費そのものを、申立人の損害であると評価することはできない。申立人の損害は、他の治療を受ける機会を喪失し、高額なインプラント治療を受けたことについての慰謝料であると評価できる。

 @インプラント治療に先進医療保障特約の適用がなかった場合においても、同治療を選択した可能性もある。

 A申立人はインプラント治療を受け、結果的にはその治療の効果を得ている。

【参考】
民法715条(使用者等の責任)
 ある事業のために他人を使用する者は、被用者がその事業の執行について第三者に加えた損害を賠償する責任を負う。ただし、使用者が被用者の選任及びその事業の監督について相当の注意をしたとき、又は相当の注意をしても損害が生ずべきであったときは、この限りでない。

 2.使用者に代わって事業を監督する者も、前項の責任を負う。

 3.前二項の規定は、使用者又は監督者から被用者に対する求償権の行使を妨げない。


以上です。

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↑、先月撮影した昆虫です。

1、2枚目はキタテハ(秋型)。3枚目はオオアオイトトンボ(オス)―です。

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