現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 通院による抗がん剤治療を保障する特約を比較してみました。

<<   作成日時 : 2012/12/22 17:20   >>

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ここ数年の間で、がん3大治療の1つである、化学療法(抗がん剤治療)のステージが、入院から通院へとシフトしてきたことに対応すべく、生命保険会社が投入している医療保険やがん保険に、通院による抗がん剤治療を保障する特約が登場してきました。

今回は、その保障に違いがあるのかどうかという視点で、管理人の手元にあるカタカナ系生保O社とS社の医療保険に付加する特約の保障内容を比較してみました。

では、早速本題です。

【通院による抗がん剤治療を保障する特約を比較】
結論から申しますと、S社の特約の保障範囲がO社のものよりも広いことが判明しました。両社の特約の支払事由は以下の通りです(いずれも約款より転載。ただし、一部省略や表現の変更を施しています)。

管理人からのお願い:記事で取り上げた支払事由はあくまで2012年12月21日時点で、管理人の手元にある約款及びご契約のしおりに記述されているものです。

今後の保険商品改定により、特約給付金の支払事由が変更されることが十分考えられますので、将来もこのような保障内容であるとは限りません。その点をご承知くださいますようお願い申し上げます。


1.O生命保険・「がん通院特約」の支払事由
被保険者が、この特約のがん責任開始日以後の保険期間中につぎのすべての条件を満たしたとき。

@がん責任開始日以後に診断確定されたがんの治療を直接の目的とする第28条(通院)に定める通院であること。

A次の(ア)から(ウ)のいずれかの通院であること。

 (ア)「対象となる手術、放射線照射または温熱療法」に定める手術、放射線照射または温熱療法による治療のための通院。

 (イ)抗がん剤治療に定める抗がん剤治療(経口投与によるものは除きます)のための通院。ただし、「公的医療保険制度」に定める公的医療保険制度に基づく以下診療報酬点数表または歯科診療点数表において、対象となる抗がん剤(腫瘍用薬)に定める抗がん剤にかかる薬剤料または処方せん料が算定される通院であることを要します。

 (ウ)がん責任開始日以後に診断確定されたがんの治療を直接の目的として主契約の入院給付金の支払い事由に該当する入院をし、その退院日の翌日以後1年以内に、その入院の直接の原因となったがんの治療を直接の目的として行われた通院。

B「病院また診療所」に定める病院または診療所への通院であること。

第28条(通院)
 通院とは、医師による治療が必要であり、病院または診療所において、外来による診察、投薬、処置、手術、その他の治療を受けることをいいます。(往診も含みます)。

第32条(抗がん剤治療)
 抗がん剤治療とは、抗がん剤(腫瘍用薬)を投与することにより、がんを破壊またはこれの発育・増殖を抑制することを目的とした治療法をいいます。

第33条「対象となる抗がん剤(腫瘍用薬)」
 対象となる抗がん剤(腫瘍用薬)とは、被保険者が通院した時点において総務大臣が定める日本標準商品分類における「8742腫瘍用薬」に分類される医薬品をいいます。

備考
◆治療を直接の目的とする通院
 治療を直接の目的とする通院には、治療処置を伴わない人間ドック検査または治療処置を伴わない薬剤・治療材料の購入もしくは受取のみの通院は該当しません。

◆対象となる抗がん剤(腫瘍用薬)
 対象となる抗がん剤(腫瘍用薬)には、例えばホルモン剤及び生物化学的製剤などの医薬品は該当しません。

2.S生命保険・「抗がん剤治療特約」の支払事由
 被保険者が、この特約の責任開始期からその日を含めて90日を経過した日の翌日(以下「がん給付の責任開始期」といいます。がん給付の責任開始期以後復活の取扱いが行われた後は、最後の復活の際の責任開始期とします。以下本項において同じ。)より前にがんと診断されることなく、がん給付の責任開始期以後、この特約の保険期間中に、次のいずれにも該当する入院または通院をしたとき。

@がん給付の責任開始期以後に診断確定されたがんの治療を直接の目的とする入院また通院。

A病院または診療所における入院または通院。

B公的医療保険制度によって保険給付の対象となる抗がん剤を使用した治療を行った入院または通院。

備考
◆入院
 「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

◆通院
 「通院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅での治療が困難なため、病院または診療所(患者を収容するための施設を有しないものを含みます)において、医師による治療を入院によらないで受けることをいいます。(往診を含みます。)

◆治療を目的とする通院
 「治療を直接の目的とする通院」には、治療処置を伴わない薬剤または治療材料の購入・受取のみの通院は該当しません。

◆公的医療保険制度によって保険給付の対象となる抗がん剤を使用した治療を行った入院または通院
 公的医療保険制度に基づく診療報酬点数表により、抗がん剤にかかる薬剤料または処方せん料が算定される入院または通院をいいます。

 ただし、薬剤料が算定されず、かつ、処方せん料が算定されえる通院については、被保険者が当該処方せんに基づいて抗がん剤の支給を受けた場合に限ります。

 また、公的医療保険制度に基づく診療報酬点数表または厚生労働大臣が定める診断群分類点数表により算定される診療報酬に、抗がん剤にかかる薬剤料または処方せん料に相当する費用が含まれる入院または通院を含みます。

◆「ご契約のしおりの記載事項」
 対象となる抗がん剤については別表をご参照ください(「腫瘍用薬」以外にも、「ホルモン剤」・「生物学的製剤」などが一部対象となりますが、平成23年1月1日以降、厚生労働大臣によって新たに承認された抗がん剤については、「腫瘍用薬」のみがお支払いの対象となります)。

【保障範囲の違い】
以下の条件で、2社の特約の保障範囲の違いを述べてまいります。

1.経口投与の抗がん剤は保障範囲か?
通院による抗がん剤治療には、グリベックやイレッサなどの経口投与の抗がん剤治療もあります。経口投与の抗がん剤治療が保障範囲となるのかを比較してみます。

1)O生命保険の特約の場合
約款の支払事由には

<抗がん剤治療に定める抗がん剤治療(経口投与によるものは除きます)のための通院。…>

とありますので、経口投与の抗がん剤治療は保障の対象外ですね。

2)S生命保険の特約の場合
約款の支払事由には、「経口投与による抗がん剤治療は除く」などといった記述はありませんし、約款別表の「対象となる抗がん剤」にイマチニブメシル酸塩(グリベックの一般名)やゲフィチニブ(イレッサの一般名)、テガフール・ウラシル(UFTの一般名)など、経口投与の抗がん剤が一般名で記載されていますから、@〜Bの支払事由を満たせば保障されるということですね。

2.ホルモン剤や生物学的製剤は保障範囲か?
がんに対するホルモン剤や生物学的製剤の投与も外来で行われるようになっています。それらが保障の範囲となるかどうかを比較してみます。

1)O生命保険の特約の場合
約款の備考に

<対象となる抗がん剤(腫瘍用薬)には、例えばホルモン剤及び生物化学的製剤などの医薬品は該当しません。>

とありますので、保障の対象外ですね。

2)S生命保険の特約の場合
約款の別表・「対象となる抗がん剤」には、以下のホルモン剤と生物学的製剤が記載されておりますので、一部ではありますが保障の対象となります。

@ホルモン剤(いずれも一般名)
・アナストロゾール

・エキセメスタン

・エストラムチンリン酸エステルナトリウム水和物

・エスチニルエストラジオール

・乾燥BCG(コンノート株)

・乾燥BCG(日本株)

・クロルマジノン酢酸エステル

・ゴセレリン酢酸塩

・タモキシフェンクエン酸

・トレミフェンクエン酸

・ビカルタミド

・フルタミド

・ミトタン

・メチルテストステロン

・メドロキシプロゲストロン酢酸エステル

・リュープロレリン酢酸塩

・レトロゾール


A生物学的製剤
・インターフェロンα(BALL-1)

・インターフェロンα(NAMALWA)

・インターフェロンα-2b

・インターフェロンβ

・インターフェロンγ-1a

・ウベニメクス

・レンチナン



以上です。

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