現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

アクセスカウンタ

zoom RSS 特定疾病診断給付金の支払い等を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2012/12/28 22:42   >>

なるほど(納得、参考になった、ヘー) ブログ気持玉 3 / トラックバック 0 / コメント 0

生命保険協会が取りまとめた、平成24年度第2四半期の裁定概要集に、特定疾病診断給付金の支払い及び同特約と先進医療特約無効の取り消しを求めた裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 責任開始期以前に悪性新生物と診断確定されていることを理由に診断給付金が支払われないこと、特定疾病診断給付金特約及び先進医療特約を無効とする旨決定されたことを不服として、診断給付金の支払い及び特約無効の取消しを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年12月に総合医療保険に加入したが、同月に悪性新生物(乳がん)と診断確定された。そこで各給付金を請求したが、特定疾病診断給付金特約については、同特約のがん給付の責任開始期よりも前にがんと診断確定されていることから給付金は支払われず、同特約及び先進医療特約は無効となった。本契約当時、がん給付の責任開始期に関する取扱いについて募集人から説明を受けておらず、また、募集人はがん給付の責任開始期に関する取扱いを知らなかったので、診断給付金の支払いと特約無効の取消しをしてほしい。

…この事案は、既に裁定不調として裁定手続きが終了しています。

保険会社は約款に照らし合わせて、各保険金や給付金を支払うべきかどうかを判断します。

今回のケースは、がん給付の責任開始期の前日までに悪性新生物と診断確定されていますから、特定疾病診断給付金特約及び先進医療特約の特約は無効となり、給付金は受け取れません。

なお、これはあくまで個人的な見解ですが、募集人が契約募集時あるいは契約締結前に、約款に記載されている特定疾病診断給付金特約と先進医療特約が無効なるケースについて説明をしていれば、裁定申立てという事態は回避できたのではないかと思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成24年度第2四半期終了分裁定概要集・P18〜20より転載)。

[事案23-190] 特約無効取消・診断給付金支払請求
・平成24年8月14日 裁定不調

<事案の概要>
 責任開始期以前に悪性新生物と診断確定されていることを理由に診断給付金が支払われないこと、特定疾病診断給付金特約及び先進医療特約を無効とする旨決定されたことを不服として、診断給付金の支払い及び特約無効の取消しを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年12月に総合医療保険に加入したが、同月に悪性新生物(乳がん)と診断確定された。そこで各給付金を請求したが、特定疾病診断給付金特約については、同特約のがん給付の責任開始期よりも前にがんと診断確定されていることから給付金は支払われず、同特約及び先進医療特約は無効となった。本契約当時、がん給付の責任開始期に関する取扱いについて募集人から説明を受けておらず、また、募集人はがん給付の責任開始期に関する取扱いを知らなかったので、診断給付金の支払いと特約無効の取消しをしてほしい。

<保険会社の主張>
 下記のとおり、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立人は、がん給付の責任開始期前に悪性新生物と診断確定されていたものであり、特定疾病診断給付金特約にかかる診断給付金の支払事由には該当せず、また、同特約および先進医療特約の無効事由に該当すると判断する。

(2)募集人が、募集時ないし給付金請求時において、がん給付の責任開始期に関する取扱いにつき口頭説明していなかった事実は確認できているものの、申立人に交付した、重要事項説明書、ご契約のしおり・約款には、当該特約のがん給付の責任開始期に関する説明が記載されており、申立人は、それらの内容を了承された上で、申込書に署名捺印したと理解している。また、申立人に手交した設計書には、がん給付の責任開始期が記載されている。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の内容にもとづいて審理した。

 審理の結果、下記(1)〜(6)の事情を踏まえ、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、指定(外国)生命保険紛争解決機関「業務規程」第34項第1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したが、申立人から和解案を受諾しないとの回答があったため、同規程第38条第2項にもとづき裁定不調として裁定手続を終了した。

(1)本件特定疾病診断給付金特約条項では、診断給付金の支払事由として、「被保険者が、この特約の責任開始期からその日を含めて90日を経過した日の翌日以後、この特約の保険期間中に、初めて悪性新生物に罹患したと医師によって、病理組織学的所見、細胞学的所見、理学的所見、臨床学的所見及び手術所見の全部またはいずれかにより診断確定されたとき」と規定しているが、本件では、がん給付の責任開始期は平成23年2月であるところ、契約直後である平成22年12月に診断確定されたことが窺われることから、上記約款により、給付金支払要件には該当しない。

(2)また、同特定疾病診断給付金特約条項では、「被保険者が告知以前または告知の時からがん給付の責任開始期の前日までに悪性新生物と診断確定されていた場合には、保険契約者および被保険者のその事実の知、不知にかかわらず、この特約は無効とします。」と規定されている。また、先進医療特約条項にも同様の規定が存在するが、本件では、申立人はがん給付の責任開始期より前に診断確定を医師から得ていることから、本件各特約はいずれも無効になる。

(3)保険契約は、附合契約であるから、その契約内容は約款の規定により定まり、これは個々の契約者が約款の具体的規定を認識していたか否かにかかわらない。がん給付の責任開始期が保険契約の責任開始期から90日を経過した後となるという事実は、給付金請求権の発生要件であって、重要な事実であるから、保険会社としてはかかる事実について、契約者に事前に開示しなければならないが、規定自体不合理なものでもないことから、がん給付の責任開始期については、重要事項ではあっても必ず口頭で告げなければならない事項でもない。

(4)本件では、申込時に重要事項説明書が示され、そこには約款の説明が分かりやすく記載されており、申立人は当該約款の内容を契約申込時に知りうる状態にあることから、保険会社が当該約款の規定の存在を主張しても、何ら信義則違反、あるいは権利濫用になるわけでもない。

(5)また、申立人の主張するように、募集人が当該約款規定の存在を知らなかったこと、そのために規定の存在を申立人に告げなかったことは、募集人としては不適切と言わなければならないが、それをもって保険会社が約款に基づく主張をすることが信義則違反、あるいは権利の濫用になるものとはいえない。

(6)以上のとおり、申立人の請求には理由がないので、これを認めることはできないが、本件各特約の既払保険料の返還請求については、特約自体が無効であり保険会主がこれを受領する権利がないため、特定疾病診断給付金特約条項及び先進医療特約条項により、各特約に関する契約時からの既払保険料の返還を請求することができる。


以上です。

画像
↑、今月撮影したベニシジミです。菊の花でじっとしていました。

↓12月28日22:30現在で6位…アップしました。ありがとうございます。皆様のワンクリックをお待ちしております。
人気ブログランキングへ

人気ブログランキングへ

↓現在12位…横ばい状態です。皆様のワンクリックをお待ちしております。
マネポケ金融投資ブログランキング!
マネポケ金融投資ブログランキングへ

↓12月28日22:00現在で7位…アップしました。ありがとうございます。皆様のワンクリックをお待ちしております。
にほんブログ村 保険へ
にほんブログ村 その他生活ブログ 保険へ
にほんブログ村 その他生活ブログ 保険へ 人気ブログランキングへ
ブログサークル
ブログにフォーカスしたコミュニティーサービス(SNS)。同じ趣味の仲間とつながろう!
web拍手 by FC2

テーマ

注目テーマ 一覧


月別リンク

ブログ気持玉

クリックして気持ちを伝えよう!
ログインしてクリックすれば、自分のブログへのリンクが付きます。
→ログインへ
気持玉数 : 3
なるほど(納得、参考になった、ヘー) なるほど(納得、参考になった、ヘー)
ナイス

トラックバック(0件)

タイトル (本文) ブログ名/日時

トラックバック用URL help


自分のブログにトラックバック記事作成(会員用) help

タイトル
本 文

コメント(0件)

内 容 ニックネーム/日時

コメントする help

ニックネーム
本 文

管理人への保険相談はこちらをご利用ください

特定疾病診断給付金の支払い等を巡る裁定事案。 現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」/BIGLOBEウェブリブログ
文字サイズ:       閉じる