現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2013/01/25 23:37   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年第2四半期の裁定概要集(PDF)に、がん給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 従業員である被保険者が入院し甲状腺悪性腫瘍切除術を受けたため、加入していた終身がん保険にもとづき給付金の請求をしたところ、保険会社から告知義務違反を理由に支払いを拒否され、契約の解除をされたため、主位的に給付金の支払いを求め、予備的に契約の無効と既払込保険料の返還を求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 以下の理由により、申立人(法人)の従業員である被保険者において故意または重過失による告知義務違反はないので、契約の解除を取消し、給付金(がん入院給付金、がん診断給付金等)を支払ってほしい。

 または、予備的に契約の無効と既払込保険料の返還を求める。

(1)本件終身がん保険に加入した平成22年6月当時において、罹患していた疾病の病状は、告知すべき病気・疾病には当たらず、また、その受診状況は、告知書にて告知を求めている程度の状況には当たらないので、告知義務違反にはならない。

(2)告知書作成当時の疾病の病状について、被保険者は「病気」と認識していなかったので、被保険者に故意または重過失はない。

…この事案は既に和解が成立しています。

<裁定の概要>にありますが、本事案においては保険会社が主張していた「告知義務違反」は、裁定において認められませんでした。

こんなこともあるのですねぇ。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成24年度第2四半期終了分裁定概要集・P25〜26より転載)

[事案23-211] 契約解除取消・がん給付金支払請求
・平成24年9月28日 和解成立

<事案の概要>
 従業員である被保険者が入院し甲状腺悪性腫瘍切除術を受けたため、加入していた終身がん保険にもとづき給付金の請求をしたところ、保険会社から告知義務違反を理由に支払いを拒否され、契約の解除をされたため、主位的に給付金の支払いを求め、予備的に契約の無効と既払込保険料の返還を求め申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 以下の理由により、申立人(法人)の従業員である被保険者において故意または重過失による告知義務違反はないので、契約の解除を取消し、給付金(がん入院給付金、がん診断給付金等)を支払ってほしい。

 または、予備的に契約の無効と既払込保険料の返還を求める。

(1)本件終身がん保険に加入した平成22年6月当時において、罹患していた疾病の病状は、告知すべき病気・疾病には当たらず、また、その受診状況は、告知書にて告知を求めている程度の状況には当たらないので、告知義務違反にはならない。

(2)告知書作成当時の疾病の病状について、被保険者は「病気」と認識していなかったので、被保険者に故意または重過失はない。

<保険会社の主張>
 下記の理由により、申立人の請求に応ずることはできない。

(1)被保険者の疾病の病状および当該病状による医療機関受診状況は告知を求めている事項に該当していたにもかかわらず、これに対して被保険者が告知していないので、告知義務違反がある。

(2)被保険者は人間ドックで疾病を指摘され、その後複数回、医療機関を受診していることから、疾病の病状についての認識があり、被保険者に故意または重過失がある。

<裁定の概要>
 本件は保険会社が被保険者の告知義務違反を主張して保険給付金の支払いを拒否し、申立人がそれを争っているので、裁定審査会では、被保険者に告知義務違反があったか否かについて、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理した。

 審理の結果、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第34条第1項を適用して、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)保険会社は被保険者の疾病にかかる医療機関の受診状況について告知を求めている事項に該当したにもわらず、告知していないことが告知義務違反だと主張している。

(2)しかしながら、上記医療機関の受診状況は、通常一般人の理解からは当該告知を求めている事項に該当するものであると判断することはできず、当該疾病の病状について告知する義務は認められない。

(3)以上からすると、告知義務違反についての被保険者の故意または重過失を判断することなく、保険会社は申立人に対して保険給付金を支払う義務が認められる。


以上です。

画像
↑、今月撮影した庭先の山茶花です。


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