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zoom RSS 通院給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2013/02/07 22:43   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年第2四半期の裁定概要集に、通院給付金の支払いを求めた裁定事案がありました。

概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 通院給付金の支払事由について募集人の誤説明があったことを理由として、不支払い(支払対象外)とされた通院給付金相当額の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 病院で皮下腫瘍と診断され、入院して皮下腫瘍摘出手術を受けたが、その退院後の通院について、通院給付金を請求したところ、病院への通院分は支払われたが、接骨院・鍼灸院への通院29日分の給付金が支払われなかった。

 通院を開始する前に、募集人に確認し、接骨院への通院も通院給付金の支払対象になると言われたので、自分が通院しやすい接骨院に通院したものであり、病院への通院も可能であった。よって、接骨院への通院日数に応じた通院給付金相当額の支払を求める。

…この事案は、既に和解が成立しています。

今回の事案は、<保険会社の主張>や<裁定の概要>を読む限り、申立人の通院の内容は通院給付金の支払事由に該当するものではないので、病院へ通院していても給付金は支払われることはなかったケースです。

ただ、募集人が約款で確認するなどして正確な情報を伝えていれば、少なくとも損害賠償請求という事態に発展することは防げたのではないかと思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成24年第2四半期終了分裁定概要集・P38〜39より転載)。

[事案23-235] 通院給付金支払請求
・平成24年9月20日 和解成立

<事案の概要>
 通院給付金の支払事由について募集人の誤説明があったことを理由として、不支払い(支払対象外)とされた通院給付金相当額の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 病院で皮下腫瘍と診断され、入院して皮下腫瘍摘出手術を受けたが、その退院後の通院について、通院給付金を請求したところ、病院への通院分は支払われたが、接骨院・鍼灸院への通院29日分の給付金が支払われなかった。

 通院を開始する前に、募集人に確認し、接骨院への通院も通院給付金の支払対象になると言われたので、自分が通院しやすい接骨院に通院したものであり、病院への通院も可能であった。よって、接骨院への通院日数に応じた通院給付金相当額の支払を求める。

<保険会社の主張>
 下記の理由から、申立人の請求に応じることはできない。

(1)通院特約約款は、柔道整復師の施術を受けた場合の通院給付金の支払事由を、「四肢における骨折、脱臼、捻挫または打撲」に限定しているが、申立人は皮下腫瘍の治療のため接骨院・鍼灸院へ通院したと主張しているので、約款に定める通院給付金の支払対象ではない。

(2)募集人の誤説明の有無にかかわらず、申立人の通院は通院給付金の支払対象外であるので、通院給付金相当額の損害は生じていない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき、下記のとおり審理した結果、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第34条1項に基づき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

1.本件通院の支払事由該当性
 本契約の約款では、通院給付金の支払対象となる柔道整復師による施術は、「四肢における骨折、脱臼、捻挫または打撲」に関するものに限定されているが、本件通院は、右足関節皮下腫瘍による入院、手術(皮下腫瘍摘出術)後の治療であって、前記のいずれにも該当しないので、通院給付金の支払対象外となる。

2.申立人の主張について
 (1)申立人が本件通院に先立ち、接骨院でのリハビリについて、通院給付金が支払われるか否かを確認したところ、募集人は、メールにより「退院後治療のため接骨院での通院も該当いたします。」と回答し、接骨院での治療も通院給付金の支払対象であると誤認させる説明を行ったといえるが、給付金の支払事由について、募集人が約款の適用を変更する権限はないため、誤った説明により給付金の支払いが認められるわけではない。

 (2)もっとも、申立人が、接骨院での通院が通院給付金の支払対象外であると知っていれば、接骨院ではなく、手術を受けた病院において通院治療を受けることを選択し、その場合には、通院給付金の支払いを受けることができたとして、申立人に通院給付金相当額の損害が生じたと考えることもできる。

 この点について検討すると、保険会社が事実確認した結果によると、本件接骨院への通院前に受診した担当医師は、湿布による経過観察を指示しており、また、接骨院での治療の必要性も認めていないことからすると、本件接骨院におけるのと同頻度の通院を病院においてもなされる必要があったとまでは認められない。従って、担当者の誤説明により、申立人に通院給付金相当額の損害が生じたとする申立人の請求は認めることができない。

3.和解について
 裁定審査会の判断は上記のとおりだが、本件通院は担当者の誤説明が契機になったことは明らかであり、当審査会は、和解により本件を解決するのが相当と判断した。


以上です。

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