現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん給付金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2013/03/14 19:08   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年度第3四半期の裁定概要集に、がん給付金の支払を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 契約失効前からがんに罹患していたことを理由として、がん給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年1月にがん保険に加入(責任開始期は同年3月)したが、その後、平成24年3月に失効した。その間、平成23年5月から治療を受けていた舌のできものが、24年5月に舌癌であると診断確定されたが、保険会社からは、失効を理由として、がん診断給付金が支払われず、契約の復活もできないと言われた。しかし、舌癌は、失効前から存在していたのであるから、給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

結論から申しますと、どうやっても給付金を支払うことはできません。と申しますのも、

@申立人が舌癌と診断確定されたのは、加入中のがん保険が失効(がん保険の効力が失われている)している時期である。

A保険が失効した後に、保険金や給付金をお支払いすべき事態(支払事由)が発生しても、お支払いできない。


―からです。

がん保険は他の保険同様、失効しても保険会社が定める期間内であれば、復活の手続きをとることにより、契約を復活させることが可能です。

ただし、健康状態によっては復活させることができないこともあります。

また、復活させてもすぐに保障がスタートするわけではありません。契約を復活させると「90日間の待機期間」も一緒に復活するので要注意です。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成24年度第3四半期終了分裁定概要集・P59〜60より転載)。

[事案24-89] がん給付金支払請求
・平成24年11月28日 裁定終了

<事案の概要>
 契約失効前からがんに罹患していたことを理由として、がん給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年1月にがん保険に加入(責任開始期は同年3月)したが、その後、平成24年3月に失効した。その間、平成23年5月から治療を受けていた舌のできものが、24年5月に舌癌であると診断確定されたが、保険会社からは、失効を理由として、がん診断給付金が支払われず、契約の復活もできないと言われた。しかし、舌癌は、失効前から存在していたのであるから、給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 次の理由から、申立人の請求に応じることはできない。

 (1)保険有効期間中に、約款に定める「がん」の診断確定がなされていない。

 (2)復活請求前に「がん」の診断確定があるため、契約の復活はできない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき、下記のとおり審理した結果、申立内容は認められないことから、指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第37条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続を終了した。

1.給付金の支払請求について
 本契約の約款によれば、がん診断給付金の支払事由は「責任開始期…以後の保険期間中に、初めてがんと診断確定されたとき」と規定している。

 本契約の保険期間は、責任開始期の平成21年3月から契約失効前の平成24年2月末までであり、申立人が癌の診断確定を受けたのは、平成24年5月であるので、本契約の保険期間中に、がんと診断確定されておらず、診断給付金の支払事由に該当しない。

 申立人は、舌癌は保険期間中に存在したと主張しているが、給付金の支払事由は診断確定を必要とするので、がんの存在のみで給付金請求は認められない。

2.本契約の復活請求について
 契約の復活は、保険会社が復活を承諾した場合に認められるが、保険会社は申立人の舌癌を知っており、復活を認めないこととしており、本契約の復活は認められない。


以上です。

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