現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 入院給付金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2013/05/25 19:28   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成24年度第4四半期分の裁定概要集(PDF)に、入院給付金の支払を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 一部の入院期間の入院給付金のみしか支払われなかったことを不服として、全入院期間分の入院給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 2件の医療保険契約にもとづき、頚椎症性神経根症等の治療を目的とする平成23年9月から平成23年11月および平成23年11月から平成24年2月にかけての合計180日間の入院について入院給付金を請求したところ、17日分のみが支払われ、残りの163日間分について約款上の「入院」の定義に該当しないとして支払われない。以下の理由から不支払は不当であるので、残りの163日間分の入院給付金を支払ってほしい。

(1)支払対象外とされた期間も痛みがひどく、毎日点滴していても熱も下がらず歩行できない状態であり、自宅での治療は困難であった。

(2)2回の入院は別の病院での入院であるが、それぞれで診断名が異なる。

…この事案は既に裁定打ち切りとなっています。

個人的に気になるのは申立人の症状です。ネットで調べたところ、頚椎症性神経根症は指がしびれたり首や肩、腕に痛みが生じたりするものの、発熱や歩行困難という症状は出ないようです。

申立人の傷みや発熱は、別の病(脳脊髄液減少症など)が引き起こしたのかもしれませんね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成24年度第4四半期終了分裁定概要集・P2〜3より転載)。

[事案24-11] 入院給付金支払請求
・平成25年1月30日 裁定打切り

<申立人の主張>
 2件の医療保険契約にもとづき、頚椎症性神経根症等の治療を目的とする平成23年9月から平成23年11月および平成23年11月から平成24年2月にかけての合計180日間の入院について入院給付金を請求したところ、17日分のみが支払われ、残りの163日間分について約款上の「入院」の定義に該当しないとして支払われない。以下の理由から不支払は不当であるので、残りの163日間分の入院給付金を支払ってほしい。

(1)支払対象外とされた期間も痛みがひどく、毎日点滴していても熱も下がらず歩行できない状態であり、自宅での治療は困難であった。

(2)2回の入院は別の病院での入院であるが、それぞれで診断名が異なる。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応ずることはできない。

(1)入院給付金の支払対象となる「入院」とは本件約款上「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」を言うが、申立人の入院はこれに合致しない。

(2)頚椎症性神経根症は一般的に自然治癒する疾患であり、6〜8週間程度の保存的治療によって軽快することが多く、入院を必要とする場合とは、疼痛が激烈で体動が困難な場合や、進行する麻痺のため手術を必要とする場合などであるので、早ければ4日目以降は入院の必要がなかった。

(3)平成23年11月からの入院は、同年9月からの入院と同じ「頚椎症」にもとづくもので、症状の出現の仕方が異なるものであるから、入院の必要がない。

<裁定の概要>
 裁定審査会では、当事者から提出された申立書、答弁書等の書面の内容にもとづき審理した結果、下記の理由により、本件は指定(外国)生命保険業務紛争解決機関「業務規程」第32条第1項3号に基づき、裁定打切り通知にて理由を明らかにして裁定手続を打ち切ることとした。

(1)申立人の症状は、6〜8週間程度の保存的治療によって軽快することが多いとされる頚椎症性神経根症の典型的な症状のみとは言い難く、他の病気によって症状が出ている可能性もあり、頚椎症性神経根症のみを前提として、入院の必要性を判断することはできない。

(2)保険会社は、ウォーカー歩行が可能となった17日目までの入院給付金を支払っているが、少なくとも提出された看護記録に記載のある59日目までは、痺れと疼痛の訴えは持続しており退院時まで自力歩行ができていない。

(3)他方で、提出された証拠から、直ちに、申立人の主張する入院期間全部について、入院の必要性があったと判断することも困難である。

(4)申立人の主張している入院期間の入院のうち、どの時期までの入院に、入院の必要性・相当性があるかを判断するためには、両病院および申立人が同期間内に受診していた他の病院の医療記録を全て取り寄せ、担当医師に対する詳細な照会請求、証人尋問を行い、必要な場合には、専門家による鑑定によって結論を出すことが必要である。

(5)しかしながら、裁判外紛争処理機関である当審査会は証人尋問や第三者に記録の提出を求める権限がなく、専門家に医学鑑定を嘱託する手続も有していないことから、公正かつ適正な判断を行うためには、本件は裁判所における訴訟による解決が適当であり、当審査会において裁定を行うことは適当でないと判断する。


以上です。

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↑、先月撮影したクロアゲハ。1枚目は吸水行動中のところを、2枚目は翅を開いて休息中のところを撮影。

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