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zoom RSS がん診断給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2015/09/09 18:51   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成27年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、がん診断給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 がんと診断されたが、約款の支払事由に該当しないとの理由で、がん診断給付金が支払われないことを不服とし、支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年6月に、早期S状結腸癌の診断を受け、入院・手術をしたが、がん保険からの診断給付金が支払われなかった。

 本件契約のがん診断給付金は100万円であり、平成14年5月の契約時に募集人が説明した「がんと診断されたらどんな初期のがんでも100万円を支払う」ことが契約の内容になっているのであるから、これを支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<裁定の概要>の<参考>によると、申立人が罹患していたのは「悪性新生物」ではなく「上皮内新生物」に分類される大腸の粘膜内癌です。

申立人が加入したがん保険は「悪性新生物」のみを保障対象とするものだったのですから、申立人のケースは残念ながら保障の対象外となります。

そのため、保険会社は「支払事由非該当(お支払すべきケースに該当しない)」という査定結果を出すしかありません。

余談ですが、申立人が通販でがん保険に加入した平成14年には、上皮内新生物も保障するがん保険が既に投入されていました。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成27年4〜6月受付分裁定概要集・P30〜32より転載)。

[事案26-156] がん診断給付金支払請求
・平成27年6月25日 裁定終了

<事案の概要>
 がんと診断されたが、約款の支払事由に該当しないとの理由で、がん診断給付金が支払われないことを不服とし、支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年6月に、早期S状結腸癌の診断を受け、入院・手術をしたが、がん保険からの診断給付金が支払われなかった。

 本件契約のがん診断給付金は100万円であり、平成14年5月の契約時に募集人が説明した「がんと診断されたらどんな初期のがんでも100万円を支払う」ことが契約の内容になっているのであるから、これを支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立人の疾病は、本件契約の約款に定める「がん(悪性新生物)」に該当しない。

(2)また、本件契約の申込みは通販によるもので、募集人が対面で申込手続を取り扱っていない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
(1)裁定審査会は、当事者から提出された書面(診断書を含む)にもとづく審理の他、契約時の募集人の説明内容を把握するため、申立人に対して事情聴取を行なった。

(2)また、保険会社に対しては、申立人の事情聴取の結果を踏まえ、申込手続等の調査と調査結果の報告を求めた。

2.裁定結果
 上記手続の結果、保険契約はいわゆる附合契約で、約款の記載に従って契約内容が定められるところ、仮に募集人が約款と異なる説明をしたとしても、募集人に契約内容変更の権限はなく、募集人の説明が本件契約の内容になっているとの申立人の主張は認められないこと、診断書によると、本件疾病が、診断給付金の支払対象となる「がん」として約款に定義されている「悪性新生物」には該当しないこと、また、本件契約の申込手続がどのように行われたかについては、募集人に会い説明を受けたとする申立人の述べていることが具体的である一方、通販によるものであった等とする保険会社の調査結果も詳細で疑問を抱くような点は見当たらず、真偽不明であることから、和解による解決の見込みがないと判断して業務規程第37条にもとづき手続を終了した。

<参考>
○本件疾病が、診断給付金の支払対象となる「がん」として約款に定義されている「悪性新生物」には該当しないとする理由は、以下のとおり。

(1)約款の規定
 約款によると、診断給付金の支払対象となる「がん」の定義について、「別表に定める悪性新生物をいいます。」とされており、別表では、「悪性新生物とは、平成6年10月12日総務庁告示第75号に基づく厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10準拠」に記載された分類項目中、次の基本分類コードに規定される内容によるものをいいます。」と規定されているところ、本件疾病は、基本分類コード「C18」「結腸の悪性新生物」に該当する。

 また、別表では、「上記1において「悪性新生物」とは、新生物の形態の性状コードが悪性と明示されているものをいい、厚生省大臣官房統計情報部編「国際疾病分類−腫瘍学第2版」に記載された形態の性状コード中、新生物の性状を表す第5桁コードがつぎのものをいいます。」と規定し、次の3つを挙げている。

 ア.「/3…悪性、原発部位」

 イ.「/6…悪性、転移部位 続発部位」

 ウ.「/9…悪性、原発・転移の別不詳」

(2)本件疾病が悪性新生物に該当するかについて

 ア.保険会社の提出資料によると、国際疾病分類(ICD)とICDによる腫瘍の分類をさらに詳細に分類・コード化した「国際疾病分類−腫瘍学(ICD-O)」を公表する世界保健機関(WHO)は、大腸の腫瘍は、粘膜下層に浸潤した腫瘍のみを悪性新生物とするものとしている。

 イ.診断書兼入院証明書によると、本件疾病の組織学的壁深達度として「pM(粘膜内癌)」と記載されているため、本件疾病は、腫瘍が粘膜内に止まっており粘膜下層への浸潤は認められないといえる。

 そうすると、本件疾病は、世界保健機関(WHO)の分類上、悪性新生物には分類されず、診断給付金の支払対象となる「がん」には該当しない。


以上です。

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コメント(2件)

内 容 ニックネーム/日時
お久しぶりです、現役保険営業マンさん。
いつもブログ玉有難うございます。
ブログ名から 「元」が消えていたのに気づきませんでした。
挨拶が遅れましたか゛、現役復帰おめでとうございます!!。
陰ながら応援しております、頑張って下さい。
ウテ
2015/09/09 19:47
ウテさん、こんばんは。
コメントありがとうございます
鉄道模型とジオラマにかける情熱に頭が下がります。
現役保険営業マン
2015/09/10 00:04

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