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zoom RSS がん保険の「がん死亡保険金」の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2015/11/24 23:21   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成27年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、がん保険の「がん死亡保険金」の支払を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 がんを直接の原因とする死亡ではないことを理由に、がん死亡保険金が支払われなかったことを不服とし、その支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 昭和62年11月に契約したがん保険について、以下の理由により、がん死亡保険金を支払ってほしい。

(1)本件契約の被保険者は、C型肝炎から肝硬変を患い、15年前より治療を受けてきたが、平成25年8月に肝癌と診断され、平成25年12月に死亡した。死亡診断書の「死亡原因T」欄に、「(ア)直接死因 出血性ショック」、「(イ) (ア)の原因 下部消化管出血」、「(ウ) (イ)の原因 肝硬変症」、「(エ) (ウ)の原因 C型慢性肝炎」と記載されているが、出血性ショックの原因は肝臓がんである。

(2)同診断書の「死亡原因U」欄に、「直接には死因に関係しないT欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等 肝臓がん」と記載されているが、診断書を作成した医師は、被保険者が肝臓がんに罹患していたことを知らず、肝臓がんについては、後から書き足している。

…この事案は既に裁定が修了しています。

アフラックの法人代理店に勤務していたとき、「がん死亡保険金を請求しても、医師が診断書の死亡原因に『がん』と記載しないから、支払われないことが多い」という話を耳にしたことがありますが、おそらくは裁定事案のような、「支払事由非該当(お支払すべきケースに該当しない)のため不支払い」という結果になったケースを誇張したものだと思われます。

申立人の気持ちを考えると気の毒ですが、<保険会社の主張>を読む限り、今回の事案における保険会社の判断は、妥当なものであるとしかいえませんね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成27年7〜9月受付分裁定概要集・P25〜26より転載)。

[事案27-33] がん死亡保険金支払請求
・平成27年8月28日 裁定終了

<事案の概要>
 がんを直接の原因とする死亡ではないことを理由に、がん死亡保険金が支払われなかったことを不服とし、その支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 昭和62年11月に契約したがん保険について、以下の理由により、がん死亡保険金を支払ってほしい。

(1)本件契約の被保険者は、C型肝炎から肝硬変を患い、15年前より治療を受けてきたが、平成25年8月に肝癌と診断され、平成25年12月に死亡した。死亡診断書の「死亡原因T」欄に、「(ア)直接死因 出血性ショック」、「(イ) (ア)の原因 下部消化管出血」、「(ウ) (イ)の原因 肝硬変症」、「(エ) (ウ)の原因 C型慢性肝炎」と記載されているが、出血性ショックの原因は肝臓がんである。

(2)同診断書の「死亡原因U」欄に、「直接には死因に関係しないT欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等 肝臓がん」と記載されているが、診断書を作成した医師は、被保険者が肝臓がんに罹患していたことを知らず、肝臓がんについては、後から書き足している。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)死亡診断書の直接死因はがんと記載されていない。また主治医回答書には、死亡直近のがんの状態について「肝癌の治療の希望なく治療を行っていないが、腫瘍小さく死亡原因ではないと診断」と記載されている。

(2)したがって、被保険者の死亡は、約款に定められた死亡保険金の支払事由(「がんを直接の原因として」死亡したことが要件とされている)に該当しないことは明らかである。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面(死亡診断書、主治医回答書等)にもとづく審理を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、被保険者の肝臓がんは、直接の死亡原因ではないと認められ、被保険者の死亡は、本件契約の支払事由に該当しないといわざるを得ないこと、申立人の主張する各事実を直ちに認めるだけの証拠は見当たらず、医師が自らの見解と異なる記載をする特段の事情も見当たらないので、医師の作成した資料が信用性を欠くとは認められないこと、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して業務規程第37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

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