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zoom RSS 特定疾病保険金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2015/12/18 19:59   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成27年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、特定疾病保険金の支払を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案に概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款上の悪性新生物の定義に該当しないとして支払対象外となったことを理由に、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成7年7月に申立人代表者を被保険者として契約した医療保険について、以下の理由により、特定疾病保険金を支払ってほしい。

(1)平成23年4月に、膀胱がん(以下「本件疾病」という)を切除したので、特定疾病保険金を請求したところ、約款上の悪性新生物に該当しないことを理由として、不支払いとなった。

(2)しかしながら、本件疾病は上皮内がんでも、「浸潤・転移する可能性がないもの」でもないので悪性新生物に該当する。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>によると、被保険者が罹患したのは「乳頭状非浸潤癌」です。この疾病は、「上皮内新生物」に分類されています。

上皮内新生物は、約款に定められている悪性新生物の定義

「組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病」

には該当しません。したがって、悪性新生物を理由とした特定疾病保険の支払は不可能です。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成27年7〜9月の裁定概要集・P28より転載)。

[事案27-46] 特定疾病保険金支払請求
・平成27年8月28日 裁定終了

※本事案の申立人は法人である。

<事案の概要>
 約款上の悪性新生物の定義に該当しないとして支払対象外となったことを理由に、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成7年7月に申立人代表者を被保険者として契約した医療保険について、以下の理由により、特定疾病保険金を支払ってほしい。

(1)平成23年4月に、膀胱がん(以下「本件疾病」という)を切除したので、特定疾病保険金を請求したところ、約款上の悪性新生物に該当しないことを理由として、不支払いとなった。

(2)しかしながら、本件疾病は上皮内がんでも、「浸潤・転移する可能性がないもの」でもないので悪性新生物に該当する。

<保険会社の主張>
 申立人の本件疾病は、TNM分類においては「乳頭状非浸潤癌」に該当し、ICD-O第3版では「上皮内、非浸潤性、非侵襲性」に分類されるので、約款で規定する悪性新生物(「組織への無制限かつ浸潤破壊的増殖で特徴付けられる疾病」)に該当しない。したがって、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面(診断書等を含む)にもとづく審理の他、本件疾病について、悪性新生物に該当すると主張する背景や個別事情を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、約款における特定疾病保険金支払事由への該当が認められず、また、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して業務規程第37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したダビドサナエ・オス。

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