現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 手術給付金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2015/12/26 19:35   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成27年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 冠動脈硬化症による経皮的冠動脈ステント留置術と下肢閉塞動脈硬化症による四肢の血管拡張術、血栓除去術は同一の疾病によるものではないことを理由に、手術給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 冠動脈硬化症による経皮的ステント留置術と下肢閉塞動脈硬化症による四肢の血管拡張術・血栓除去術は部位が異なるため、同一の疾病によるものではないので、四肢の血管拡張術・血栓除去術について、平成22年11月に契約した養老保険の手術給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

手術を行った部位が心臓(冠動脈)と足の動脈であるのだから、別々の疾病ではないか?という印象を持つ方もいらっしゃるかと存じます。

しかし、動脈硬化は全身疾患であり、下肢閉塞性動脈硬化症の合併症として脳血管障害や虚血性心疾患が知られています。

そのため、保険会社が冠動脈硬化症に対する手術と下肢閉塞性動脈硬化症に対する手術は、同一の疾病による手術と判断しても、不当に厳しい支払査定とは言えないと思われます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成27年7〜9月受付分裁定概要集・P19〜20より転載)。

strong><事案の概要>
 冠動脈硬化症による経皮的冠動脈ステント留置術と下肢閉塞動脈硬化症による四肢の血管拡張術、血栓除去術は同一の疾病によるものではないことを理由に、手術給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 冠動脈硬化症による経皮的ステント留置術と下肢閉塞動脈硬化症による四肢の血管拡張術・血栓除去術は部位が異なるため、同一の疾病によるものではないので、四肢の血管拡張術・血栓除去術について、平成22年11月に契約した養老保険の手術給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

 申立人は、平成24年9月以降、冠動脈硬化症、不安定狭心症および下肢閉塞性動脈硬化症により複数回入院し、これらの入院中に、経皮的冠動脈ステント留置術、血管拡張術および血栓除去術といった血管内の血液の流れを良くするための手術を受けているが、医学一般的には、上記の入院原因となった疾病は、動脈硬化症の症状が心臓および下肢のそれぞれの動脈に出現したものと認められるため、これらの疾病は直接の因果関係のある疾病(同一の疾病)と認められる。よって、上記手術は同一の疾病によるものである。

<裁定の概要>
1.裁定手続
(1)裁定審査会は、当事者から提出された書面(診断書等を含む)にもとづき審理を行った。

(2)約款規定について、一般消費者が通常どのように理解するかを考慮した。

(3)独自に第三者の医師の意見書を入手し、審理の参考とした。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人が求める手術給付金の金額が少額であることを考慮し、紛争の早期解決の観点から、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したショウジョウトンボ・オス。

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