現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 手術給付金の支払を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/03/14 19:28   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成27年10〜12月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 事前の担当者の説明が不十分であったことを理由として、説明された金額と支払われた手術給付金額の差額の損害賠償を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成23年5月に契約した医療保険について、以下の理由により、担当者から説明された手術給付金額と実際に支払われた額との差額を支払って欲しい。

(1)手術を受けるに当り、手術給付金学を照会したところ、担当者から「日帰り入院か外来かで手術が決まる」との説明を受け、病院に確認するように言われた。

(2)病院に確認したところ、日帰り入院との回答を受けたので、それを担当者に伝えたところ、日帰り入院の手術給付金額が支払われるとの説明を受けた。

(3)しかし、手術給付金を請求したところ、手術を受けた医療機関に入院施設がないためとの理由で、実際に支払われた金額は外来での金額であった。

(4)担当者は、手術を受けた医療機関の入院施設の有無を確認する必要があったことを照会時に伝えるべきで、担当者には説明不十分があった。

(5)外来手術の金額しか支払われないことがわかっていれば、手術と同時に行った高額な費用のかかる検査を受けることはしなかった。

…この事案は既に和解が成立しています。

いや〜こんなケースもあるのですねぇ。保険会社の対応(支払った手術給付金額やその決定理由)は「支払査定の原則」に則ったものであり、問題ないと思います。

担当者の説明は、顧客満足を目指した結果によるものなのでしょうが、給付金額を断定的に回答してしまったことはやはりまずかったですね。

管理人もこうしたことがないよう、気をつけて対応したいものです。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成27年10〜12月受付分裁定概要集・P15〜16より転載)。

[事案27-36] 手術給付金支払請求
・平成27年10月14日 和解成立

<事案の概要>
 事前の担当者の説明が不十分であったことを理由として、説明された金額と支払われた手術給付金額の差額の損害賠償を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成23年5月に契約した医療保険について、以下の理由により、担当者から説明された手術給付金額と実際に支払われた額との差額を支払って欲しい。

(1)手術を受けるに当り、手術給付金学を照会したところ、担当者から「日帰り入院か外来かで手術が決まる」との説明を受け、病院に確認するように言われた。

(2)病院に確認したところ、日帰り入院との回答を受けたので、それを担当者に伝えたところ、日帰り入院の手術給付金額が支払われるとの説明を受けた。

(3)しかし、手術給付金を請求したところ、手術を受けた医療機関に入院施設がないためとの理由で、実際に支払われた金額は外来での金額であった。

(4)担当者は、手術を受けた医療機関の入院施設の有無を確認する必要があったことを照会時に伝えるべきで、担当者には説明不十分があった。

(5)外来手術の金額しか支払われないことがわかっていれば、手術と同時に行った高額な費用のかかる検査を受けることはしなかった。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)約款上、手術給付金の支払額は、入院中に受けた手術と入院中以外に受けた手術で異なり、入院施設が無い本件病院での手術は入院中以外に受けた手術に該当する。

(2)担当者は、入院施設の無い医療機関が日帰り入院であるとの誤った回答をするとは予見できず、日帰り入院との回答を前提に入院中に受けた手術に該当すると判断しているので、過失はない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、担当者の説明内容に不適切な点があったかどうかなど手術給付金額の照会時の状況を把握するため、申立人と担当者に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、担当者の説明が不適切であったとは認められず、また、申立人は費用に見合う検査によりその効果を受けており申立人には損害が発生していないので損害賠償請求は認められないが、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)本件の事態は、病院の回答が誤っていたことに起因するので、申立人に落ち度はなかった。

(2)提出された診断書などの査定にもとづき決められる手術給付金の支払額について、担当者として断定的な給付金額の回答は控えるべきであり、そうすれば、申立人は高額な費用のかかる検査を受けるか否かを慎重に判断できたといえる。


以上です。

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↑、越冬から目覚めたルリタテハ(今月撮影)。

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