現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/06/04 19:23   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 インプラント埋入手術について、高度先進医療特約にもとづく給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成17年2月に契約した無配当医療保険について、以下の理由により、インプラント埋入手術について、高度先進医療特約にもとづく給付金を支払ってほしい。

(1)契約時は、インプラント治療は高度先進医療とされており、その後、削除されたことは契約内容の変更に該当し、本件インプラント治療は、変更されたことを自分が知る以前に受けたものであるため、本件特約にもとづく高度先進医療給付金が支払われるべきである。

(2)インプラント手術前に、同手術に係る給付金について保険会社の担当者に照会したところ、担当者から「99%支払う」と説明された。

…この事案は既に和解が成立しています。

申立人がインプラント義歯による治療を受けたのは、同治療が公的医療保険の対象とされた2012年4月1日以降のことのようです。

それでは、保険会社が先進医療給付金を支払うことはできません。保険会社の担当者が正しく対応をしていれば、今回の事案は避けられました。

高度先進医療特約や先進医療給付金特約の対象となる先進医療は、契約時には対象となっていても、その後、公的医療保険の適用となったり、削除されたりするなどして途中で保障の対象外となることがあります。

そのため、治療を受ける前に加入している保険会社の担当窓口で問い合わせたり、保険会社のホームページ上にある、専用のサイトにアクセスして、確認したりすることが大事です。

なお、保険適用となっている「インプラント義歯による治療」は、一般的に歯科医院などで広く行われている「インプラント治療」と混同されがちですが、こちらは自由診療ですので患者の全額自己負担となります。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年1〜3月受付分裁定概要集・P26〜27より転載)。

[事案27-168]先進医療給付金請求
・平成28年1月19日 和解成立

<事案の概要>
 インプラント埋入手術について、高度先進医療特約にもとづく給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成17年2月に契約した無配当医療保険について、以下の理由により、インプラント埋入手術について、高度先進医療特約にもとづく給付金を支払ってほしい。

(1)契約時は、インプラント治療は高度先進医療とされており、その後、削除されたことは契約内容の変更に該当し、本件インプラント治療は、変更されたことを自分が知る以前に受けたものであるため、本件特約にもとづく高度先進医療給付金が支払われるべきである。

(2)インプラント手術前に、同手術に係る給付金について保険会社の担当者に照会したところ、担当者から「99%支払う」と説明された。

<保険会社の主張>
 「インプラント義歯」は、平成24年4月から保険適用となり、「厚生労働大臣の定める先進医療」から削除されたため、本件インプラント治療も高度先進医療給付金の支払対象となることはないので、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人に対して、募集人に不適切な説明があったかどうかなど説明時の状況を把握するため事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、本件インプラント治療について、高度先進医療給付金の支払いを認めることはできないが、担当者に不適切な説明があったことを理由として、保険会社より、和解案の提示があり、裁定審査会において検討した結果、これを妥当と認め、申立人に提示したところ、申立人の同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。


以上です。

画像
↑、モンシロチョウの交尾(4月撮影)。

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