現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 医療保険の契約解除を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/06/28 23:16   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、医療保険の契約解除を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 募集人に不告知教唆があったことを理由に、告知義務違反による契約解除の取消しを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成25年7月に契約した医療保険について、以下の理由により、告知義務違反による契約解除を取り消してほしい。また、それが認められない場合は既払込保険料を返還してほしい。

(1)平成27年2月に下咽頭癌での入院・手術について給付金を請求したところ、給付金は支払われたが、平成15年に発症した脳梗塞の再発予防のための通院・服薬についての告知義務違反を理由に契約をj解除された。

(2)法人が契約者となり法人代表者が被保険者となる本件契約の勧誘を受け、申込書と告知書の記入と署名(記名)・押印したのは、被保険者の配偶者であった。

(3)被保険者の配偶者は、募集人に対し、勧誘時に、上記の既往症と服薬について伝えたが「10年以上経っているので大丈夫」といわれ、告知時に、3ヵ月以内の医師の診察・検査・治療・投薬についての告知を確認したところ「いいえ」に○を付けるよう支持されたので、当該告知欄に「いいえ」と○を付けた。

(4)本件契約の加入については、契約者と被保険者が承知していたものの、告知についての代理権を被保険者の配偶者に与えてはいなかった。

…この事案は既に和解が成立しています。

保険会社は申立人に対し、下咽頭癌の入院・手術の給付金を支払った上で契約を解除していますが、これは告知義務違反の事実(脳梗塞再発防止のための通院と服薬)と、給付金の請求理由(下咽頭癌)との間に因果関係が認められないケースだったためです。

個人的には、保険会社の契約解除は妥当なものであると考えています。

ただ、募集人が被保険者と面接せずに告知を取得したことは明らかに問題です。

適切な募集行為を行っておれば、引受の可否を保険会社に問い合わせる事前査定といった手続をとることが可能であり、事案の発生を防げたはずです。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年1〜3月受付分裁定概要集・P43〜44より転載)。

[事案27-125]契約解除取消請求
・平成28年1月19日 和解成立

<事案の概要>
 募集人に不告知教唆があったことを理由に、告知義務違反による契約解除の取消しを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成25年7月に契約した医療保険について、以下の理由により、告知義務違反による契約解除を取り消してほしい。また、それが認められない場合は既払込保険料を返還してほしい。

(1)平成27年2月に下咽頭癌での入院・手術について給付金を請求したところ、給付金は支払われたが、平成15年に発症した脳梗塞の再発予防のための通院・服薬についての告知義務違反を理由に契約をj解除された。

(2)法人が契約者となり法人代表者が被保険者となる本件契約の勧誘を受け、申込書と告知書の記入と署名(記名)・押印したのは、被保険者の配偶者であった。

(3)被保険者の配偶者は、募集人に対し、勧誘時に、上記の既往症と服薬について伝えたが「10年以上経っているので大丈夫」といわれ、告知時に、3ヵ月以内の医師の診察・検査・治療・投薬についての告知を確認したところ「いいえ」に○を付けるよう支持されたので、当該告知欄に「いいえ」と○を付けた。

(4)本件契約の加入については、契約者と被保険者が承知していたものの、告知についての代理権を被保険者の配偶者に与えてはいなかった。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)勧誘の際、募集人は、被保険者(法人代表者)の配偶者より、被保険者の病歴は聞いておらず、不告知教唆はなかった。

(2)被保険者の配偶者による代筆を認めたのは、募集人が、被保険者が申込みを了承していると判断したためである。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面に基づく審理の他、募集人の説明に不適切な点があったかどうかなど契約時および告知時の状況を把握するため、被保険者夫婦および募集人2名に対して事情聴取を行ったのち、当事者双方に和解の働きかけを行なった。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人には告知義務違反が認められ、申立人の言い分を裏付ける特段の証拠も見当たらないため募集人の不告知教唆の事実を認めることができないと判断したが、以下のとおり、募集人は被保険者との面接を行なっておらず、告知手続が著しく不適切であったと認められるので、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)契約者および被保険者との無面接について
 募集人は、申立人代表者である被保険者との面接を行なっていなかったが、被保険者は、本件契約の加入については了解しており、被保険者の配偶者が、契約者と被保険者の両者に代わって申込手続を行なったことについては争っていないので、被保険者の配偶者には、申込みについての代理権があったと認められる。

(2)告知についての代理権について
 契約の申込手続を任せることが、告知の代理まで当然に含むものとは認められず、本件でも、被保険者の配偶者に告知の代理権が与えられていたとまでは認めることはできない。

(3)告知手続の不適切について
 告知は、申込みと同日でなければならないわけではなく、本件において、告知について日を改めることが困難であったとの事情も認められないので、募集人は、告知のための日程を調整して、被保険者による告知を求めるべきであったといえる。

 そうすると、本件の告知手続は、著しく不適切であったと認めざるを得ない。


以上です。

画像
↑、羽化して間もないダビドサナエ・オス(4月撮影)。

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