現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん入院給付金等の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/07/29 20:23   >>

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生命保険協会が取りまとめた平成28年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、がん入院給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人に主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 契約時、募集人による不適切な説明および不告知教唆があったことを理由に、告知義務違反による契約解除の取消しおよびがん関連特約の給付金等の支払いを求めて申し立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年11月に契約した生存給付保険に付されたがん入院特約等について、以下の理由により、告知義務違反による契約の解除を取り消し、がん関連特約給付金及び特定疾病保険金を支払ってほしい。

(1)契約時、募集人から給付金請求に関して不適切な説明があった。

(2)募集人による不告知教唆があった。

…この事案はすでに和解が成立しています。

<保険会社の主張>と<裁定の概要>を見る限り、

@申立人は保険契約(平成22年11月)前の同年9月に胸部の受診・検査を行っていた。

A募集人は胸部の受診・検査について告知しないよう、申立人に不告知教唆を行った。保険会社もそれを認めている。

B平成22年4月1日から施行された保険法では、

1)募集人等による告知妨害や不告知教唆があった場合は、保険会社は契約を解除できない。

2)ただし、告知妨害や不告知教唆がなかったとしても告知義務違反があったであろうと認められる場合には契約を解除できる。

と定められており、保険会社は2)のケースとして契約を解除した。

C仮に申立人が胸部の受診・検査の事実を告知して契約したとしても、診断確定の時期とがん入院給付金等に設けられている保障の待期期間の関係などから、がん無効となり保障されなかった。


―ということのようです。

告知は質問されていることに正直に回答しなければなりません。それを募集人が告知しないよう勧めるとは言語道断です。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(裁定概要集平成28年1〜3月受付分・P23〜24より転載)。

[事案27-108]がん給付金支払請求
・平成28年1月18日 和解成立

<事案の概要>
 契約時、募集人による不適切な説明および不告知教唆があったことを理由に、告知義務違反による契約解除の取消しおよびがん関連特約の給付金等の支払いを求めて申し立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成22年11月に契約した生存給付保険に付されたがん入院特約等について、以下の理由により、告知義務違反による契約の解除を取り消し、がん関連特約給付金及び特定疾病保険金を支払ってほしい。

(1)契約時、募集人から給付金請求に関して不適切な説明があった。

(2)募集人による不告知教唆があった。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)募集人による不適切な説明、不告知教唆があった事実は認める。

(2)がん関連特約条項では、がん責任開始日までにがんと診断確定された場合は無効となると定めており、無効の場合、告知義務違反による解除の規定は適用しないと定めている。特定疾病保障特約条項では、支払事由についてがん責任開始日前にがんと診断確定されたことがない場合に限ると定めている。

(3)過去がんに罹患したことに関して善意であったとしても無効と取り扱われるところ、不告知教唆を受けて契約したことを理由に特別に取り扱うことは公平性を害し、がん保険の根幹を揺るがす。

(4)申立人は不正な行為であることを認識しながら不告知を行っている。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、募集人の説明に不適切な点があったかどうかなど契約時や告知時の状況を把握するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、保険会社が、特定疾病保障特約にもとづく保険金、ならびに手術給付金付がん入院特約およびがん診断給付特約にもとづく給付金の各支払に応じず、手術給付金付がん入院特約およびがん診断給付特約を無効としたことには、理由があるといわざるを得ないが、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)募集人が、告知に当たり、申立人に対して、 受診の事実を告知しないよう申立人に伝えたことは、募集人としては許されない言動であった。

(2)募集人が、申立人の平成22年9月の胸部の受診・検査の結果ががんと確定診断された場合、手術給付金付がん入院特約およびがん診断特約が無効となることを正しく認識せず、今回のがんは請求できなくても本件両特約により2回目以降のがんには保険金・給付金が支払われると誤解を与えるような説明をしたことが推認される。


以上です。

画像
↑、交尾中のヒメウラナミジャノメ(4月撮影)。

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