現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/08/30 22:43   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 特定疾病保険金等の支払いを請求したところ、責任開始期前発症であると診断され不支払決定となったことを不服として、特定疾病保険金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年10月に契約した5年ごと配当付終身保険について、特定疾病保険金等を請求したが、責任開始期前発症であると判断され支払われなかった。しかし、責任開始日である平成24年9月19により後にS状結腸がん(以下、「本件疾病」)は発症しているので、特定疾病保険金等を支払ってほしい。

…この事案はすでに和解が成立しています。

あくまで個人的な推測ですが<保険会社の主張>を読む限り、

@保険会社は責任開始期以後間もない請求であるため、担当医への聞き取りや診察記録等の確認を行い、申立人のS状結腸がんの診断確定は責任開始期以後であるが、責任開始日の2ヵ月前から「下血や、下痢と便秘を繰り返す」という症状が現れていたことを突き止め、責任開始期前にがんを罹患していたと判断。

A約款の規定と照らし合わせた結果、責任開始期前の罹患であるため特定疾病保険金は支払うことはできない。

―という決定を下したのでしょう。

約款の規定に該当しない以上、保険金を支払うことはできません。

【裁定事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年4〜6月受付分裁定概要集・P22〜23より転載)。

[事案26-48]特定疾病保険金等支払請求
・平成28年5月5日 和解成立

<事案の概要>
 特定疾病保険金等の支払いを請求したところ、責任開始期前発症であると診断され不支払決定となったことを不服として、特定疾病保険金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年10月に契約した5年ごと配当付終身保険について、特定疾病保険金等を請求したが、責任開始期前発症であると判断され支払われなかった。しかし、責任開始日である平成24年9月19により後にS状結腸がん(以下、「本件疾病」)は発症しているので、特定疾病保険金等を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、本件疾病は責任開始期より前に発症したものであるので、約款規定(被保険者が責任開始期以降に初めて悪性新生物に罹患した場合に、悪性新生物の罹患を原因とする場合の給付金等の支払う)により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)平成24年10月1日頃、申立人はA病院でS状結腸がんであると診断され、同月11日に手術を受けているが、発生から数ヵ月で切除を要するほどの大きさに成長することは通常考えられない。

(2)責任開始日の2ヵ月前から、下血や下痢と便秘を繰り返すなどの症状が現れていた。

<裁定の概要>
1.裁定手続
(1)裁定審査会は、当事者から提出された書面(診断書、カルテ、検査記録等を含む)にもとづく審理の他、申立人の入院の必要性・相当性を判断するため、独自に第三者の専門医の意見を求めた。

(2)約款規定について、一般消費者が通常どのように理解するかを考慮した。

(3)申立人に対する主治医の説明内容や入院に至る経緯、その他治療の内容等を把握するため、申立人に対し事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、本件疾病は責任開始期前に発症したものであると認められるので、特定疾病保険金等を不支払いとした保険会社の取扱いは妥当であるが、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)申立人は、保険会社が給付金等の支払いの決定を著しく遅延させ、かつ遅延することにつき自ら連絡することもなく、申立人から連絡をしても、保険会社は約束の期日に連絡をしなかったとして、請求後の保険会社の対応について強い不信感を示している。

(2)保険金等を支払う場合には支払期限の定めがあるが、本件は保険金等を支払わない場合であるのでこの規定は適用されず、また、保険金等を支払わないという被保険者に不利益な判断をする場合には、慎重に調査検討を加えるべきものであり、本件の決定に時間がかかったことは不当であるとは言えない。

(3)しかし、特に悪性新生物等のような重大な疾病に罹患した被保険者は、日々不安を抱いており、調査や審査に時間がかかる場合には、被保険者等の心情に配慮した適切な連絡対応が望まれるが、本件ではこの対応に問題がある可能性があった。


以上です。

画像
↑、小さな沢の支流に佇むシオヤトンボ・オス(5月撮影)。

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