現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/08/08 23:39   >>

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生命保険協会が取りまとめた平成28年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、がん給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 腹膜偽粘液腫による腫瘍摘出術について、支払事由に該当しないとして支払拒否されたことに対し、手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成18年1月に契約したがん保険について、以下の理由により、手術給付金を支払ってほしい。

(1)腹膜偽粘液腫は、再発性が高く繰り返される病気であり、主治医の診断により、再手術を行った。

(2)過去2回同様の手術を行い、給付金が支払われている。他社の保険では給付金が支払われた。

…この事案はすでに和解が成立しています。

<保険会社の主張>を読む限り、申立人の疾患は給付金の支払事由に該当していません。

そのため、保険会社が「支払事由非該当(お支払いすべきケースに該当しない)」として、給付金を支払わなかったのは妥当な判断であると思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年1〜3月受付分裁定概要集・P25〜26より転載)。

[事案27-164]がん給付金支払請求
・平成28年3月22日 和解成立。

<事案の概要>
 腹膜偽粘液腫による腫瘍摘出術について、支払事由に該当しないとして支払拒否されたことに対し、手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成18年1月に契約したがん保険について、以下の理由により、手術給付金を支払ってほしい。

(1)腹膜偽粘液腫は、再発性が高く繰り返される病気であり、主治医の診断により、再手術を行った。

(2)過去2回同様の手術を行い、給付金が支払われている。他社の保険では給付金が支払われた。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)診断書や医師の回答書には「良性」、「悪性所見を認めず」、「腹膜偽粘液腫ではない(再発なし)」との記載があり、本件手術は手術給付金の支払事由(「責任開始日以後に診断確定されたがんまたは上皮内新生物を直接の原因とする手術」)に該当しない。

(2)過去の手術と本件手術は異なり、約款所定の支払事由の充足についても異なる。

(3)約款解釈は各保険会社の判断によるものである。

<裁定の概要>
1.裁定手続
(1)裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき、審理を行った。

(2)約款規定について、一般消費者が通常どのように理解するかを考慮した。

(3)申立人が事情聴取を希望しなかったため、事情聴取は行わなかった。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人の罹患した疾病が本契約の支払事由である「悪性新生物」に該当するとは認められず、過去の支払実績や他社保険の支払実績は本件の判断に影響するものではないものの、紛争の早期解決の観点と本件の個別事情等を総合的に斟酌して、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。


以上です。

画像
↑、ツマキチョウ・メスの珍しい吸水行動(5月撮影)。

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