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zoom RSS がん入院給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/09/14 23:32   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、がん入院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 がんの治療を直接の目的とする入院ではないことを理由に、がん入院給付金が全期間支払対象外と判断されたことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年12月に契約した医療保険について、以下の理由により、がん入院給付金を支払ってほしい。

(1)「多発性骨髄腫」により平成27年4月から6月まで入院し、給付金を請求したところ、がんの治療を直接の目的とする入院ではないとして、がん入院給付金が全期間支払対象外とされたが、がんの治療を直接の目的とした入院である。

(2)看護記録及びカルテにも、がんの治療を行ったことが明記されており、医師からも麻薬指定のある薬が処方されている。

…この事案はすでに和解が成立しています。

<申立人の主張>を読みますと、

(2)看護記録及びカルテにも、がんの治療を行ったことが明記されており、医師からも麻薬指定のある薬が処方されている。

―とあります。

このことから、申立人が入院して受けた治療は医療用麻薬によるがん性疼痛緩和ケアではないかと思われます(あくまで個人的な推測です)。

医療保険に加入しているのであれば、主契約の疾病入院給付金が支払われるケースに該当するように思えます。

個人的な推測ですが、申立人が請求しているがん入院給付金は、医療保険に付加していたがんに対する特約の保障ではないかと思われます。

おそらく、がん入院給付金の支払事由の「がんの治療を直接の目的とする入院」とは、「がんに対する手術、放射線治療、抗がん剤治療等の治療により、腫瘍を切除するなどの治療を目的とした入院」であり、医療用麻薬によるがん性疼痛緩和は、がんの治療を直接の目的とする入院の定義に含まれていなかったのかもしれません。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(裁定概要集平成28年4〜6月受付分・P24〜25より転載)。

[事案27-268] がん入院給付金支払請求
・平成28年4月28日 和解成立

<事案の概要>
 がんの治療を直接の目的とする入院ではないことを理由に、がん入院給付金が全期間支払対象外と判断されたことを不服として、給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年12月に契約した医療保険について、以下の理由により、がん入院給付金を支払ってほしい。

(1)「多発性骨髄腫」により平成27年4月から6月まで入院し、給付金を請求したところ、がんの治療を直接の目的とする入院ではないとして、がん入院給付金が全期間支払対象外とされたが、がんの治療を直接の目的とした入院である。

(2)看護記録及びカルテにも、がんの治療を行ったことが明記されており、医師からも麻薬指定のある薬が処方されている。

<保険会社の主張>
 入院中にがんの治療は行われておらず、「がんの治療を直接の目的とした入院」にも該当しないので、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき審理を行った。

2.裁定結果
 上記手続中、保険会社より、本契約時の事情を考慮した和解案の提示があり、申立人の同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

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↑、吸蜜中のコミスジ(5月撮影)。

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