現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

アクセスカウンタ

zoom RSS 手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/10/08 19:50   >>

ナイス ブログ気持玉 1 / トラックバック 0 / コメント 0

生命保険協会が取りまとめた、平成28年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 約款に定める「悪性新生物根治手術」に該当することを理由に、その倍率での手術給付金の支払い等を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成27年6月、経内視鏡的大腸ポリープ切除術を受け、昭和60年7月に契約した定期保険の入院・手術特約に基づき手術給付金を請求したところ、「その他の悪性新生物手術」に該当するとして、入院給付金日額30倍の手術給付金が支払われた。

 しかしながら、以下の理由により、「悪性新生物根治手術」に該当するので、入院給付金日額の50倍の手術給付金を支払ってほしい。

(1)約款には、「悪性新生物根治手術」と「その他の悪性新生物手術」とを区別する文言がなく、明確に記載されていない。

 また、「悪性新生物根治手術(内視鏡によるポリープ切除を除く)」などと規定されていないので、内視鏡によるポリープ切除を含めて解釈することができる。

(2)「経内視鏡的大腸ポリープ切除術」は、周辺組織やリンパ節を全部取り除くものではないが、がんがとどまり動き出す前の原発巣(早期がん)だけを取り除いて根治できるもので、約款に定める「悪性新生物根治手術」に該当する。

 根治についていえば、早期発見されたがん(原発巣)の手術のほうが、悪化した臓器全部やがんが転移したリンパ節等を切除するよりも遥かに根治する可能性は高く、術後の完治や生存率も高いと思われる。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

昭和60(1985)年の入院・手術特約とは、ずいぶんと古いですね〜^^;管理人はまだ中学生で、JRは国鉄、NTTは電電公社、JTは日本専売公社でした。

受けた手術と支払われた給付金から、申立人が罹患したのは、腫瘍が大腸の粘膜筋板を貫通して、粘膜下層に達した早期大腸がんであると思われます(粘膜筋板やそれよりも内側の粘膜固有層、粘膜上皮に腫瘍がとどまっている段階であれば、「上皮内新生物」に分類されるため悪性新生物根治手術やその他の悪性新生物手術の対象とならないため)。

約款に「悪性新生物根治手術」の定義が明記されていなかったことが、裁定に至った大きな要因ではないかと思われます。

<保険会社の主張>を読むと、

「約款については、一般的な医学的見解に基づき解釈を行い、手術給付金の支払判断をしており…」

とあります。では、一般的な医学的見解とはどのような見解なのか?

「悪性新生物根治手術 一般的な医学的見解」で検索してみたものの、医療保険やがん保険の約款に記載されている「定義」のようなものを見つけることはできませんでした。

そこで検索キーワードを「広範囲切除術」に変えて、検索した結果weblioというサイトを発見したので、そこで最も近いと思われる「根治的局所切除」で調べてみました。その結果はこちら

もし、保険会社が「根治的局所切除」などに基づいて約款を解釈運用して、支払判断を行っているのであれば、申立人の受けた手術は、「悪性新生物根治手術」には該当しないと思われます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年4〜6月受付分裁定概要集・P32より転載)。

[事案27-227]手術給付金支払請求
・平成28年5月25日 裁定終了

<事案の概要>
 約款に定める「悪性新生物根治手術」に該当することを理由に、その倍率での手術給付金の支払い等を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成27年6月、経内視鏡的大腸ポリープ切除術を受け、昭和60年7月に契約した定期保険の入院・手術特約に基づき手術給付金を請求したところ、「その他の悪性新生物手術」に該当するとして、入院給付金日額30倍の手術給付金が支払われた。

 しかしながら、以下の理由により、「悪性新生物根治手術」に該当するので、入院給付金日額の50倍の手術給付金を支払ってほしい。

(1)約款には、「悪性新生物根治手術」と「その他の悪性新生物手術」とを区別する文言がなく、明確に記載されていない。

 また、「悪性新生物根治手術(内視鏡によるポリープ切除を除く)」などと規定されていないので、内視鏡によるポリープ切除を含めて解釈することができる。

(2)「経内視鏡的大腸ポリープ切除術」は、周辺組織やリンパ節を全部取り除くものではないが、がんがとどまり動き出す前の原発巣(早期がん)だけを取り除いて根治できるもので、約款に定める「悪性新生物根治手術」に該当する。

 根治についていえば、早期発見されたがん(原発巣)の手術のほうが、悪化した臓器全部やがんが転移したリンパ節等を切除するよりも遥かに根治する可能性は高く、術後の完治や生存率も高いと思われる。

<保険会社の主張>
 約款については、一般的な医学的見解にもとづき解釈を行い、手術給付金の支払判断をしており、本手術は約款に規定する悪性新生物根治手術には該当しないので、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき、審理を行った。なお、申立人が事情聴取を希望しなかったため、事情聴取は行わなかった。

2.裁定結果
 上記手続きの結果、上記手術が約款に定める「悪性新生物根治手術」に該当するとは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程第37条に基づき裁定を終了した。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したアオサナエ・オス。

↓10月8日19:30現在で2位…横ばい状態です。皆様のワンクリックをお待ちしております。
人気ブログランキングへ

人気ブログランキングへ

↓10月8日19:00現在で4位…アップしました。ありがとうございます。皆様のワンクリックをお待ちしております。
にほんブログ村 保険へ

にほんブログ村
にほんブログ村 その他生活ブログ 保険へ 人気ブログランキングへ
ブログサークル
ブログにフォーカスしたコミュニティーサービス(SNS)。同じ趣味の仲間とつながろう!
web拍手 by FC2

テーマ

注目テーマ 一覧


月別リンク

ブログ気持玉

クリックして気持ちを伝えよう!
ログインしてクリックすれば、自分のブログへのリンクが付きます。
→ログインへ
気持玉数 : 1
ナイス

トラックバック(0件)

タイトル (本文) ブログ名/日時

トラックバック用URL help


自分のブログにトラックバック記事作成(会員用) help

タイトル
本 文

コメント(0件)

内 容 ニックネーム/日時

コメントする help

ニックネーム
本 文

管理人への保険相談はこちらをご利用ください

手術給付金の支払いを巡る裁定事案。 現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」/BIGLOBEウェブリブログ
文字サイズ:       閉じる