現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/10/30 02:26   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 契約時及び請求時に、募集人が重要な説明をせず、また誤った説明をしたことを理由に、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年11月に契約した終身保険について、以下の理由により、非浸潤性の乳がんの切除術に対し、3大疾病保障特約に基づく特定疾病保険金または同保険金相当額の慰謝料を支払ってほしい。

(1)契約時、募集人は、上皮内がんや非浸潤乳がんが支払い対象外との説明をせず、また「がんになれば、必ず所定の保険金が支払われる」と説明した。

(2)がんと診断され、保険金の支払について相談した際、募集人は「保険金は間違いなく支払われる」と説明した。また、保険金が給付される前提で、「入退院に備え、前もって一時金が支払われたら楽でしょう」と提案し、病院に診断書を請求してほしいと言った。

(3)募集人は、特定疾病保険金は支払対象外となったことを連絡してきた際、「約款の記載を見落としていた」などと謝罪した。

…この事案はすでに裁定が終了しています。

<申立人の主張>を読む限り、申立人が罹患したのは非浸潤性乳がん(非浸潤性乳管がん?)ですね。このがんは上皮内新生物に分類されます。

一方、特定疾病保障特約が保障するのは、「ガン(悪性新生物)、脳卒中、急性心筋梗塞」です。

申立人が罹患したがんは、上皮内新生物に分類されますから、今回の事案はお支払いすべきケースに該当しない「支払事由非該当」となり、特定疾病保険金を受け取ることはできません。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年4〜6月受付分裁定概要集・P30〜31より転載)。

[事案27-225]特定疾病保険金支払請求
・平成28年5月12日 裁定終了

<事案の概要>
 契約時及び請求時に、募集人が重要な説明をせず、また誤った説明をしたことを理由に、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年11月に契約した終身保険について、以下の理由により、非浸潤性の乳がんの切除術に対し、3大疾病保障特約に基づく特定疾病保険金または同保険金相当額の慰謝料を支払ってほしい。

(1)契約時、募集人は、上皮内がんや非浸潤乳がんが支払い対象外との説明をせず、また「がんになれば、必ず所定の保険金が支払われる」と説明した。

(2)がんと診断され、保険金の支払について相談した際、募集人は「保険金は間違いなく支払われる」と説明した。また、保険金が給付される前提で、「入退院に備え、前もって一時金が支払われたら楽でしょう」と提案し、病院に診断書を請求してほしいと言った。

(3)募集人は、特定疾病保険金は支払対象外となったことを連絡してきた際、「約款の記載を見落としていた」などと謝罪した。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
(1)契約時、募集人は、特定疾病保険金の支払対象外のがんがあることを説明した。

(2)募集人は「保険金は間違いなく支払われる」と説明していない。募集人は、保険金の支払可否は、診断書をもとに保険会社が判断するものであり、支払対象となる可能性もあることから、請求手続のため、申立人に対し、診断書の取得を求めたものである。

(3)募集人は、「約款の記載を見落としていた」との謝罪はしていない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人および募集人に対して、契約時および請求時の状況を把握するため、事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、募集人が誤った説明をしたとしても保険会社に保険金の支払義務が認められるわけではなく、また、募集人が契約時および請求時において特段誤った説明をしたとも認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程第37 条にもとづき手続を終了した。


以上です。

画像
↑吸蜜中のアオスジアゲハ(5月撮影)。

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