現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 告知義務違反による医療保険の契約解除を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/11/23 00:02   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、告知義務違反による医療保険の契約解除を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 閉塞性動脈硬化症等に伴う手術給付金を請求したところ、告知義務違反により契約を解除されたことに対し、募集人による不告知教唆等を理由に、契約解除の取消し及び手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年に契約した医療保険について、閉塞性動脈硬化症等に伴う手術給付金を請求したところ、告知義務違反により契約を解除されたが、以下を理由に、契約解除を取り消し、手術給付金を支払ってほしい。

(1)契約時、募集人は、申立人の糖尿病での入院歴や現在の通院について承知のうえで、「今の状況なら大丈夫」と言った。

(2)募集人立会いの下で告知書を作成した。

…この事案は既に裁定不調で終了しています。

申立人は糖尿病を患っており、給付金請求理由の「閉塞性動脈硬化症」はその合併症です。血糖値のコントロールがうまくいっていなかったのでしょうね。

この病気は主に下肢の動脈で起こります。症状が進行すると、ちょっとした傷が治らず潰瘍を形成して化膿し、悪臭を放つようになったりして、最悪の場合は組織が壊疽を起こして切断に至ります。

<裁定の概要>を読む限り、過去に申立人は乗換前の保険契約を募集し、その契約において申立人の糖尿病での入院給付金の手続きを行っています。

加えて、申立人との個人的な付き合いが長かったわけですから、健康上のリスクを把握することは可能であったと思います。

募集文書の登録を行っていない私的資料を作成・交付しているなど、募集人の募集行為は、不適切だったとしか言いようがありません。

<事案の内容>

以下、裁定事案の内容です(平成28年7〜9月受付分裁定概要集・P28〜29より転載)。

[事案27-290]契約解除無効請求
・平成28年9月9日 裁定不調

<事案の概要>
 閉塞性動脈硬化症等に伴う手術給付金を請求したところ、告知義務違反により契約を解除されたことに対し、募集人による不告知教唆等を理由に、契約解除の取消し及び手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年に契約した医療保険について、閉塞性動脈硬化症等に伴う手術給付金を請求したところ、告知義務違反により契約を解除されたが、以下を理由に、契約解除を取り消し、手術給付金を支払ってほしい。

(1)契約時、募集人は、申立人の糖尿病での入院歴や現在の通院について承知のうえで、「今の状況なら大丈夫」と言った。

(2)募集人立会いの下で告知書を作成した。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)平成22年の病名告知および入院を経て、その後も概ね1ヵ月から2ヵ月ごとの定期的な通院治療がなされていたこと、告知日から直近の通院が約1ヵ月前であること、継続的な投薬を受けていたことから、申立人が糖尿病による診療経過を告知することは容易であった。

(2)募集人は、申立人の糖尿病での入通院歴を知らず、「大丈夫」とも発言していない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理のほか、募集人による不適切な説明があったかどうかなど契約時の状況を把握するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、募集人の不告知教唆を認めることはできず、本件手術は責任開始期前に発病した糖尿病と因果関係のある疾病の治療のためのものであって手術給付金の支払対象外であるものの、以下の理由により、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、申立人から和解案を受諾しないとの回答があったため、同規程第38条2項にもとづき、裁定不調として手続を終了した。

(1)申立人は、25年以上の個人的な付き合いがあり、所属募集代理店を変えた募集人からの連絡をきっかけに、本契約への乗換を決意した。

(2)募集人は、乗換を勧めるにあたり、乗換前契約について独自に書面を作成して申立人に交付したが、その内容は、申立契約の設計書と比較できるほど十分な情報の記載がないうえ、記載に誤りがあった。

(3)募集人は、乗換前の契約を募集し、当該契約に基づく糖尿病での入院給付金請求の手続を取り次いでいたにも関わらず、60代の申立人に対し、以前は担保されていた疾病が担保されなくなるなどの乗換に伴うリスクをきちんと説明していなかった。

(4)募集人は、告知に関する注意点等の説明を行わなかった一方、申立人に告知項目とは直接関係のないインシュリンの投薬の有無を尋ねており、申立人を混乱させる結果を招いた。


以上です。

画像
↑、日本だけに生息するアオサナエ・オス(5月撮影)。

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