現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/12/03 19:59   >>

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生命保険協会が取りまとめた平成28年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、先進医療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 インプラント治療について、先進医療給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年1月に契約した医療保険について、平成22年10月にインプラント治療の手術を受け、いったん中断したが、その後、平成27年秋ごろにインプラント治療を再開するに際し、募集人に確認したところ、先進医療給付金は支払われると言われたので、インプラント治療に対する先進医療給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

先進医療の対象から、平成24年4月1日をもって公的医療保険が適用されたインプラント義歯治療は、厚生労働省の基準を満たした医療機関だけで治療を受けることができ、入れ歯やブリッジといった処置ができなかったり、それらの処置では噛む機能が回復できなかったりするケースや、生まれつき顎の骨や歯の障害があるケースに限られます。

また、一般的なインプラント治療は自由診療ですので、費用は全額自己負担となります。

申立人が受けたインプラント治療が先進医療の対象だったものであれば、治療を再開した時点ですでに公的医療保険の対象となっていたと思われ、経済的な負担はかなり抑えられていたものと考えられます。

また、一般的なインプラント治療だったのであれば、自由診療のため当初から保障されません。

どちらの場合でも、募集人がしっかりと確認して正確な情報を提供していれば、トラブルにはならなかったと思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年7〜9月受付分裁定概要集・P25〜26より転載)。

[事案27-303]先進医療給付金支払請求
・平成28年9月28日 和解成立

<事案の概要>
 インプラント治療について、先進医療給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成21年1月に契約した医療保険について、平成22年10月にインプラント治療の手術を受け、いったん中断したが、その後、平成27年秋ごろにインプラント治療を再開するに際し、募集人に確認したところ、先進医療給付金は支払われると言われたので、インプラント治療に対する先進医療給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)先進医療特約にもとづく給付金の支払対象となる先進医療とは、「厚生労働大臣の定める評価療養及び選定療養第1条第1号に規定する先進医療」をいうが、インプラント治療は、平成24年4月付けで、先進医療としての承認を取り消されている。

(2)募集人は、申立人がインプラント治療を再開するに際し、申立人に対して、同治療について先進医療給付金が支払われると回答したが、その翌日にはこれを訂正している。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、インプラント治療再開時の状況等を把握するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、インプラント治療は、平成27年秋時点において先進医療給付金の給付対象となっていないことから、申立人が主張する先進医療給付金の支払いは認められないものの、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)平成27年8月末頃にインプラント治療を再開すると募集人に伝えたところ、募集人は、インプラント治療が平成24年4月付で本件先進医療給付金の給付対象から外された事実を把握しないまま、これから申立人が行う予定のインプラント治療についても先進医療給付金が給付されると回答した。

(2)申立人がインプラント治療のための診療予約日以前に募集人は自身の回答の誤りに気付いて申立人に訂正の連絡をしているが、商品に関する適切な最新の情報を提供するのが募集人の職務であるにもかかわらず、本件で募集人が勉強不足によりこれを怠った。

(3)また、知識不足により即答できなかった場合には、上司に確認してから回答するなど、正確な情報を提供するために最善の対応を行うのが誠実な処理であるにもかかわらず、これを怠ったことは、募集人の行動として不適切であった。

(4)申立人は平成25年に申立契約の見直しを募集人に相談したが、募集人は、インプラント治療が平成24年4月付で先進医療給付金の給付対象から外された事実を把握しないまま、見直しをすることで、今後のインプラント治療で必要になる本件特約が外されてしまうことになり、今後インプラント治療を続行しても先進医療給付金が支払われなくなる、と説明した。

(5)このため、申立人は契約の見直しをあきらめたが、募集人が正確な商品知識を持たず、事実と違う説明をしたために、申立人の希望する時期に保険を見直す機会を奪われたともいえ、募集人が不正確な知識でアドバイスを行ったことは不適切な対応であった。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したアオハダトンボ・メス。

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