現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 手術給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/12/10 21:59   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>
 肝癌の治療で病院に複数回入院し、経皮的エタノール注入療法、ラジオ波焼灼療法を行ったため手術給付金を請求したところ、手術の区分・給付倍率に疑義があるとして、追加の手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 肝癌の治療で病院に複数回入院し、経皮的エタノール注入療法、ラジオ波焼灼療法を行ったため、平成14年9月に契約した医療保険にもとづき、手術給付金を請求したが、以下のとおり、追加の手術給付金を支払ってほしい。

(1)ラジオ波焼灼療法は腫瘍及び周辺組織を焼灼凝固し壊死させる手術であるのに対し、温熱療法は腫瘍の病巣部を加温することにより、がん治療に役立たせようとするものであり、治療方法、治療機序等が全く異なる。ラジオ波焼灼療法は、「悪性新生物根治手術」(入院給付金日額に対する給付倍率50倍)に該当する。

(2)経皮的エタノール注入療法は、ラジオ波焼灼療法がラジオ波で焼灼し凝固壊死させるのに対して、エタノールで凝固壊死させる療法であり、同じ穿刺局所療法なのに、一方を「手術」として一方を「処置」とするのは明らかに矛盾する。経皮的エタノール注入療法は、「その他の悪性新生物手術」(給付倍率30倍)に該当する。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>を読む限り、申立人の医療保険は

@約款所定・88種類の手術を保障の対象とする。

A手術については、

「手術とは機械、器具を用いて、生体に切開、切断、結紮、摘除、郭清、縫合などの操作を加えることをいい、ドレナージ、穿刺及び神経ブロックは除きます」

―と定義されている。

B悪性新生物根治手術については、

「悪性新生物の原発巣および浸潤した隣接臓器を切除、摘除、摘出し、転移した可能性のある周辺のリンパ節を郭清する手術をいいます。」

 「転移・再発病巣のみを切除、摘除、摘出したり、また、転移・再発病巣との周辺部分のみを合わせて切除、摘除、摘出する手術については、悪性新生物根治手術には該当しません。」

―と定義されている。


と思われます。

また、公的医療保険の診療報酬点数表において、ラジオ波焼灼療法は「手術料」の算定対象となっているのに対し、経皮的エタノール注入療法は「処置料」の算定対象となっています。

こうしたことから、保険会社の給付金支払の可否及び適用区分の決定は、支払査定の原則に則ったものであり、妥当なものであると思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年7〜9月受付分裁定概要集・P33〜34より転載)。

[事案27-272]手術給付金支払請求
・平成28年8月29日 裁定終了

<事案の概要>
 肝癌の治療で病院に複数回入院し、経皮的エタノール注入療法、ラジオ波焼灼療法を行ったため手術給付金を請求したところ、手術の区分・給付倍率に疑義があるとして、追加の手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 肝癌の治療で病院に複数回入院し、経皮的エタノール注入療法、ラジオ波焼灼療法を行ったため、平成14年9月に契約した医療保険にもとづき、手術給付金を請求したが、以下のとおり、追加の手術給付金を支払ってほしい。

(1)ラジオ波焼灼療法は腫瘍及び周辺組織を焼灼凝固し壊死させる手術であるのに対し、温熱療法は腫瘍の病巣部を加温することにより、がん治療に役立たせようとするものであり、治療方法、治療機序等が全く異なる。ラジオ波焼灼療法は、「悪性新生物根治手術」(入院給付金日額に対する給付倍率50倍)に該当する。

(2)経皮的エタノール注入療法は、ラジオ波焼灼療法がラジオ波で焼灼し凝固壊死させるのに対して、エタノールで凝固壊死させる療法であり、同じ穿刺局所療法なのに、一方を「手術」として一方を「処置」とするのは明らかに矛盾する。経皮的エタノール注入療法は、「その他の悪性新生物手術」(給付倍率30倍)に該当する。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)ラジオ波焼灼術は、肝臓の癌病巣に対して経皮的に電極を刺し、電極周囲を高周波により誘電加熱することで、悪性腫瘍の凝固焼灼を行う手術であり、その治療方法から、温熱療法の「局所加温法」に準じるものとして「悪性新生物温熱療法」(給付倍率15倍)に該当する。

(2)経皮的エタノール注入療法は、「穿刺治療」に区分される治療行為として、「処置」に分類されるものであり、約款に規定する「手術」ではない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人の病状および手術の内容等を把握するために、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、追加の手術給付金を支払いは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程第37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

画像
↑、アオハダトンボ・メスをマクロレンズで等倍撮影(5月撮影)。

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