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zoom RSS がん保険の在宅療養給付金等の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2016/12/29 23:55   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、がん保険の在宅療養給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 申立人の配偶者(被保険者)の2回の入院について、在宅療養給付金及び通院給付金の請求をしたところ請求を拒絶されたことから、申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成3年10月に契約したがん保険にもとづき、被保険者の2回の入院(2つの入院の間には約1ヵ月の離隔がある)について、申立人が在宅療養給付金及び通院給付金の請求をしたところ請求を拒絶された。

 しかしながら、「継続」とは、「前の状態・活動を受け継いで続けること」を含む広い意味を持つ言葉であって、1日も途切れることなく続けることであるとの保険会社の理解は、「連続」という言葉と混同するものであり、誤りであり、請求にかかる2回の入院は、「20日以上継続した入院」に該当するので、在宅療養金及び通院給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>を読む限り、約款に定めている「20日以上継続した入院」とは、「1日も途切れることなく20日以上の入院が続くこと」を意味しているようです。

であるならば、申立人のケースは「支払事由非該当」となり、支払うことはできません。

古いがん保険については、大腸の粘膜内癌といった「上皮内新生物」が保障の対象外になることが注意すべき点として取り上げられていますが、こうした長期の継続入院を前提とした保障と、「入院日数の短期化」というがん治療の現状との乖離も注意すべき点ですね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年7〜9月受付分裁定概要集・P34〜35より転載)。

[事案27-286]在宅療養給付金等支払請求
・平成28年7月22日 裁定終了

<事案の概要>
 申立人の配偶者(被保険者)の2回の入院について、在宅療養給付金及び通院給付金の請求をしたところ請求を拒絶されたことから、申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成3年10月に契約したがん保険にもとづき、被保険者の2回の入院(2つの入院の間には約1ヵ月の離隔がある)について、申立人が在宅療養給付金及び通院給付金の請求をしたところ請求を拒絶された。

 しかしながら、「継続」とは、「前の状態・活動を受け継いで続けること」を含む広い意味を持つ言葉であって、1日も途切れることなく続けることであるとの保険会社の理解は、「連続」という言葉と混同するものであり、誤りであり、請求にかかる2回の入院は、「20日以上継続した入院」に該当するので、在宅療養金及び通院給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 在宅療養給付金および通院給付金は、いずれも約款規定上「20日以上継続した入院」をした後、在宅療養をしていること、またはがんの治療目的で通院していることが支払要件とされているところ、「20日以上継続した入院」とは、一日も途切れることなく20日以上の入院が続くことを意味し、被保険者の入院は、この要件を充足しないので、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、和解を相当とする事情の有無を把握するため、申立人および申立人の配偶者に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 約款条項の解釈からは、申立人の主張を認めることはできず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

画像
↑、虫取撫子にやってきたナガサキアゲハ・オス(5月撮影)。

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