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zoom RSS 放射線治療給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/03/02 02:04   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年10〜12月の裁定概要集(PDF)に、放射線治療給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 前立腺癌治療のため、放射線治療をし、給付金を請求しようとしたところ、放射線治療給付金は、60日間ごとを同一放射線治療期間として1回の給付を限度とするものだと伝えられたが、募集人からは放射線治療1回につき5万円出るとの誤説明を受けていたなどとして、放射線照射回数分の放射線治療給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成25年1月に契約した引受基準緩和型医療保険について、以下の理由により、放射線照射36回分計180万円の放射線治療給付金の支払いを求める。

(1)募集人から十分な説明を受けていない。募集人から放射線治療も付けてあるとの説明はあったものの、その具体的な給付金額の説明はなかった。

(2)前立腺癌が発覚したため、募集人に話したところ、放射線治療は、1回につき5万円の給付金が出ると複数回言われ、過大な期待をもたらされた。

…この事案は既に和解が成立しています。

放射線を受けた回数が36回…おそらく単純分割照射法(「1日1回2グレイを週5回、週間線量10グレイ」が標準的)によるものでしょう。申立人が8週にわたって通院し、受けた総線量は72グレイに達している計算になります。

このことから、申立人が受けた放射線治療は、前立腺がん治療ガイドラインに基づく、「根治的放射線治療」であると思われます。

募集人の不十分な説明ゆえに誤解してしまった申立人の気持ちはわかりますが、約款の支払事由は「1日1回放射線治療を受けたら、そのたびに5万円」ではありませんから、総額180万円もの放射線治療給付金を支払うことはできません。

このような事態を防ぐためには、親切・丁寧なフォローが必要ですね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年10〜12月受付分裁定概要集・P41〜42より転載)。

[事案28-91]手術給付金支払請求
・平成28年11月23日 和解成立

<事案の概要>
 前立腺癌治療のため、放射線治療をし、給付金を請求しようとしたところ、放射線治療給付金は、60日間ごとを同一放射線治療期間として1回の給付を限度とするものだと伝えられたが、募集人からは放射線治療1回につき5万円出るとの誤説明を受けていたなどとして、放射線照射回数分の放射線治療給付金の支払を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成25年1月に契約した引受基準緩和型医療保険について、以下の理由により、放射線照射36回分計180万円の放射線治療給付金の支払いを求める。

(1)募集人から十分な説明を受けていない。募集人から放射線治療も付けてあるとの説明はあったものの、その具体的な給付金額の説明はなかった。

(2)前立腺癌が発覚したため、募集人に話したところ、放射線治療は、1回につき5万円の給付金が出ると複数回言われ、過大な期待をもたらされた。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)生命保険契約は附合契約であるため、仮に申立人が主張する事実があったとしても、当社は本件契約にもとづき放射線治療給付金180万円を支払うことはできない。

(2)募集人が放射線照射1回につき放射線治療給付金が5万円支払われる旨の誤った説明をした事実はない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、募集人の説明内容・対応に不十分な点があったかどうかなど契約締結時および給付金請求時における状況を把握するため、申立人、申立人の配偶者および募集人の事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、放射線照射回数分の放射線治療給付金の支払いはいずれも認められないが、申立人らが、放射線照射1回につき5万円の給付金の支払いを受けられると期待していることを認識しながら、1ヵ月以上もの間、正確な給付金額を伝えることを怠った募集人には問題があることから、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条第1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。


以上です。

画像
↑、オオイヌノフグリにやってきたムラサキシジミ(先月撮影)。

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