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zoom RSS がん給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/04/30 19:34   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成28年10〜12月の裁定概要集(PDF)に、がん給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 右乳がんと診断され、手術を受けたことから、特約年金及び手術給付金を請求したところ、責任開始期前の罹患であるとしていずれの支払いも拒否されたことを理由として、特約年金および手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年7月に契約した終身保険について、右乳がんと診断され、手術を受けたことから、特約年金および手術給付金を請求したところ、責任開始期前の罹患であるとしていずれの支払いも拒否されたが、以下の理由により、特約年金および手術給付金を支払ってほしい。

(1)平成23年頃、右乳房にしこりは存在していたかもしれないが、それを異常(乳がんかもしれない)と自覚または認識したのは、責任開始期後の平成25年2月頃であった。

(2)生命保険協会の「保険金等の支払いを適切に行うための対応に関するガイドライン」を適用すると、本件は支払いを拒否することはできない。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>を読む限り、申立人の乳がんは保険の責任開始期よりも前に罹患していたと判断されるものであり、「責任開始期前の発病」を理由とした支払拒否は妥当なものであると考えられます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年10〜12月受付分裁定概要集・P47〜48より転載)。

[事案28-52]がん給付金支払請求
・平成28年11月4日 裁定終了

<申立人の主張>
 平成24年7月に契約した終身保険について、右乳がんと診断され、手術を受けたことから、特約年金および手術給付金を請求したところ、責任開始期前の罹患であるとしていずれの支払いも拒否されたが、以下の理由により、特約年金および手術給付金を支払ってほしい。

(1)平成23年頃、右乳房にしこりは存在していたかもしれないが、それを異常(乳がんかもしれない)と自覚または認識したのは、責任開始期後の平成25年2月頃であった。

(2)生命保険協会の「保険金等の支払いを適切に行うための対応に関するガイドライン」を適用すると、本件は支払いを拒否することはできない。

<保険会社の主張>
 診断書等には、申立人の右乳房のしこりは、責任開始期前の平成23年頃に、今回乳がんと診断された同一の場所に存在しており、それが徐々に増大したため受診した旨記載されていることから、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人が乳がんと診断されるまでの経過等を把握するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続きの結果、本件乳がんは責任開始前に発病したものであり、特約年金および手術給付金の支払いは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程第37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

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↑、林道で吸水するスジグロシロチョウとキチョウ(今月撮影)。

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