現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 入院給付金等の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/06/04 00:49   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、入院給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 責任開始日前の発症を理由に入院給付金及び手術給付金の不支払いとされたことから、入院給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年12月に契約した入院保障保険について、以下の理由により、入院給付金等を支払ってほしい。

(1)契約前にA病院婦人科を受診していたことは、契約時に募集人に話しており、募集人からは、今すぐに治療や手術が必要と言われていなければ契約しても大丈夫と言われた。

(2)もし自分が病気であることを認識していたなら、わざわざ他社の別の保険から本契約に乗換などしない。

…この事案は既に和解が成立しています。

結果論に過ぎませんが、申立人から婦人科での健診受診を聞かされた時点で、どのような健診だったのかをしっかりとヒアリングし、乗り換え募集を見送るべきだった案件であると思います。

生命保険の乗り換え募集は、募集中に健康診断を受診していたら、慎重に情報を集めて、時には募集を中止すべきなのです。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年1〜3月受付分裁定概要集・P23〜24より転載)。

[事案28-51]入院給付金等支払請求
・平成29年1月30日 和解成立

<事案の概要>
 責任開始日前の発症を理由に入院給付金及び手術給付金の不支払いとされたことから、入院給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年12月に契約した入院保障保険について、以下の理由により、入院給付金等を支払ってほしい。

(1)契約前にA病院婦人科を受診していたことは、契約時に募集人に話しており、募集人からは、今すぐに治療や手術が必要と言われていなければ契約しても大丈夫と言われた。

(2)もし自分が病気であることを認識していたなら、わざわざ他社の別の保険から本契約に乗換などしない。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求には応じられない。

(1)募集人は、申立人から平成26 年8 月に申立人が婦人科に健診に行ったが、問題はなかったということは聞いたが、病院名も含め具体的なことは何も聞いていない。

(2)募集人は、申立人のいう健診が一般的な健診であると思い、問題はなかったということなので、告知事項には該当しないと判断したもので、不適切な募集行為はなかった。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、募集人の対応に不適切な点があったかどうかなど契約申込み当時の状況を把握するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、募集人の不適切な募集行為は認められず、申立人の主張は認められないものの、以下のとおり、本件は和解により解決を図るのが相当であると判断し、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。

(1)乗換契約の場合には、責任開始日より前の発病であるか否かによって、給付金が支払われるか否かが変わる可能性があるので、募集人は、乗換えのリスクについて十分に配慮をして説明する必要がある。しかし、本件においては、申立人に対して必ずしも十分な説明がなされていなかった。

(2)申立人に対し、告知に際して不適切な説明がなされた可能性が高く、また、契約成立以前に、申立人は、既契約の解約について募集人に伝えていたと認められるが、募集人が新契約成立前に解約をしてはいけない旨を申立人に伝えた形跡はなく、募集人は乗換えのリスクを十分に把握できていなかったものと考えられる。


以上です。

画像
↑、セイヨウタンポポで吸蜜するウスバシロチョウ・メス(5月撮影)。

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