現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん診断給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/06/21 22:59   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、がん診断給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 膀胱がんと診断されたため、がん診断給付金を請求したが、約款上の悪性新生物には該当しないとして、上皮内がん診断給付金が支払われたことに対し、がん診断給付金と上皮内がん診断給付金の差額の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年5月に契約した終身がん保険について、以下の理由により、がん診断給付金と支払われた上皮内がん診断給付金の差額を支払ってほしい。

(1)医師が診断書において、「ICD-10 コード」の「C679」(尿路の悪性新生物)に該当する膀胱がんと診断しているにも関わらず、保険会社は「ICD10 コード」の「D09」(上皮内新生物)に該当すると一方的に都合の良い判断をしている。

(2)保険会社は上記判断にあたり、「TNM 悪性腫瘍の分類」及び「国際疾病分類 腫瘍学」(ICD-0)を参考資料としているが、約款には、「厚生省大臣官房統計情報部編、疾病、傷害および死因統計分類提要、ICD-10 準拠」によるとしか記載されておらず、保険会社に都合の良い資料を保険金支払事由発生後に用いることは許されない。

…この事案は既に裁定が終了しています。

保険会社の主張などには、上皮内新生物と判断した詳細が記述されていません。

これはあくまで個人的な推測ですが、申立人の膀胱がんはTNM分類における、「Tis(上皮内癌)」か、「Ta(乳頭状非浸潤がん)」ではないかと思われます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年1〜3月受付分裁定概要集・P31〜32より転載)。

[事案28-150] がん診断給付金支払請求
・平成29年3月29日 裁定終了

<事案の概要>
 膀胱がんと診断されたため、がん診断給付金を請求したが、約款上の悪性新生物には該当しないとして、上皮内がん診断給付金が支払われたことに対し、がん診断給付金と上皮内がん診断給付金の差額の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年5月に契約した終身がん保険について、以下の理由により、がん診断給付金と支払われた上皮内がん診断給付金の差額を支払ってほしい。

(1)医師が診断書において、「ICD-10 コード」の「C679」(尿路の悪性新生物)に該当する膀胱がんと診断しているにも関わらず、保険会社は「ICD10 コード」の「D09」(上皮内新生物)に該当すると一方的に都合の良い判断をしている。

(2)保険会社は上記判断にあたり、「TNM 悪性腫瘍の分類」及び「国際疾病分類 腫瘍学」(ICD-O)を参考資料としているが、約款には、「厚生省大臣官房統計情報部編、疾病、傷害および死因統計分類提要、ICD-10 準拠」によるとしか記載されておらず、保険会社に都合の良い資料を保険金支払事由発生後に用いることは許されない。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)申立人の膀胱がんは、約款で定めるがん診断給付金の支払対象となる「悪性新生物」には該当せず、上皮内がん診断給付金の支払対象となる「上皮内新生物」に該当する。

(2)ICD-10は、疾病・死因の分類を目的として、疾病名称等を体系的・網羅的にコード化したもので、ICD-Oは、腫瘍の詳細を分類するため、局在、形態等腫瘍の分類に特化したコード体系で、ICD-10とICD-Oは相互に関連している。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづき審理を行った。なお、申立人が事情聴取を希望しなかったため、事情聴取は行わなかった。

2.裁定結果
 上記手続の結果、がん診断給付金と支払われた上皮内がん診断給付金の差額の支払いは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程第37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

画像
↑、初夏の河原に佇むミヤマカワトンボ・メス(5月撮影)。

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