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zoom RSS 特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/06/30 23:21   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年1〜3月の裁定概要集(PDF)に、特定疾病保険金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款に定める悪性新生物に該当しないとして支払いを拒否されたことを理由に、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成11年7月に契約した特定疾病保障定期保険について、膵管内乳頭粘液性腺癌で入院・手術を受けたことから、特定疾病保険金を請求したところ、約款に定める悪性新生物に該当しないとして支払いを拒否されたが、以下の理由により支払ってほしい。

(1)膵管内乳頭粘液性腺癌で入院・手術を受けたので、保険金支払事由に該当する。

(2)病院の医師は、診断書の病名に膵管内乳頭粘液性腺癌であると記載している。

(3)保険会社は、「国際疾病分類‐腫瘍学」を参照して保険金支払事由該当性を判断しているが、約款にはICD‐Oを参照して判断するとは記載されておらず、約款記載の「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD‐10準拠」で判断すべきである。

 また、契約の申込時に、ICD-Oを参照して判断すると説明を受けていない。

(4)他社では保険金が支給されている。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>によりますと、保険会社の確認において、医師は病理組織学的検査の結果「良性腫瘍」と判断しています。

ガン(悪性新生物)における特定疾病保険金の支払事由は、

「被保険者が悪性新生物責任開始日前に悪性新生物と診断確定されたことがなく、悪性新生物責任開始日以後の保険期間中に、初めて悪性新生物に罹患したと診断確定されたとき」

―となっています。

手術を受けた段階では「膵管内乳頭粘液性腺癌の疑い」であり、その後の病理組織学的検査で良性腫瘍と診断確定されているため、今回の事案は支払事由非該当になります。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年1〜3月受付分裁定概要集・P36〜37より転載)。

[事案28-94] 特定疾病保険金等支払請求
・平成29年2月14日 裁定終了

<事案の概要>
 約款に定める悪性新生物に該当しないとして支払いを拒否されたことを理由に、特定疾病保険金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成11年7月に契約した特定疾病保障定期保険について、膵管内乳頭粘液性腺癌で入院・手術を受けたことから、特定疾病保険金を請求したところ、約款に定める悪性新生物に該当しないとして支払いを拒否されたが、以下の理由により支払ってほしい。

(1)膵管内乳頭粘液性腺癌で入院・手術を受けたので、保険金支払事由に該当する。

(2)病院の医師は、診断書の病名に膵管内乳頭粘液性腺癌であると記載している。

(3)保険会社は、「国際疾病分類‐腫瘍学」を参照して保険金支払事由該当性を判断しているが、約款にはICD‐Oを参照して判断するとは記載されておらず、約款記載の「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD‐10準拠」で判断すべきである。

 また、契約の申込時に、ICD-Oを参照して判断すると説明を受けていない。

(4)他社では保険金が支給されている。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
(1)申立人の疾病は、膵管内乳頭粘液性腺癌ではなく、膵管内に中程度の異形成を伴う乳頭状かつ粘液性の良性新生物である。

(2)病院の医師は、膵管内乳頭粘液性腺癌の疑いで手術したにすぎない。同医師は、保険会社の確認において、病理組織学的検査の結果、良性腫瘍であると判断している。

(3)当社は、保険金支払事由該当性の判断において、約款記載のとおりICD-10を使用しており、ICD-OはICD-10の内容の解釈のために参照しているにすぎない。申立人の疾病は、ICD-10の基本分類コードの「C25 膵の悪性新生物」には該当しない。

 また、説明責任を果たしていないということはない。

(4)他社の判断に当社が従う理由はない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、申立人の主張内容等を確認するため、申立人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人の罹患した疾病は、支払事由である約款に規定された「悪性新生物」に該当しないことから、特定疾病保険金の支払いは認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、業務規程第37条にもとづき手続を終了した。


以上です。

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↑、アオスジアゲハの吸水行動(5月撮影)。

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