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zoom RSS がん手術給付金(放射線治療)の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/09/10 19:53   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、がん手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款に定める手術に該当しないとして支払を拒否されたことを理由として、がん手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成28年7月に多発性骨髄腫に対し放射線治療を受けたので、平成21年8月に契約したがん保険にもとづき、がん手術給付金の支払いを請求したところ、約款に定める支払事由に該当しないとして支払われなかったが、以下の理由から、給付金を支払ってほしい。

(1)診断書には、30グレイの照射ではあるが50グレイ相当の効果があると考えられる旨の記載がある。

(2)他社のがん保険では、同じ約款文言であるが、給付金が支払われている。

…この事案は既に裁定が終了しています。

申立人の受けた放射線治療の総線量は30グレイで、約款の支払事由の条件は「50グレイ以上」です。申立人の放射線治療は支払事由の条件を満たしておらず、給付金を支払うことはできません。

なお、申立人が主張する他社契約からの給付金支払は、その保険会社が約款に記載されている支払事由の条件を、契約者有利に解釈運用した結果と思われます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年4〜6月受付分裁定概要集・P24〜25より転載)。

[事案28-237] がん手術給付金支払請求
・平成29年6月28日 裁定終了
※本事案は、「事案28-238」・「事案28-239」・「事案28-240」・「事案28-241」と同一の被保険者における同一の手術に関する給付金支払請求である。

<事案の概要>
 約款に定める手術に該当しないとして支払を拒否されたことを理由として、がん手術給付金の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成28年7月に多発性骨髄腫に対し放射線治療を受けたので、平成21年8月に契約したがん保険にもとづき、がん手術給付金の支払いを請求したところ、約款に定める支払事由に該当しないとして支払われなかったが、以下の理由から、給付金を支払ってほしい。

(1)診断書には、30グレイの照射ではあるが50グレイ相当の効果があると考えられる旨の記載がある。

(2)他社のがん保険では、同じ約款文言であるが、給付金が支払われている。

<保険会社の主張>
 約款に定めるがん手術給付金の支払事由(50グレイ以上)に該当しないので、申立人の請求には応じられない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、給付金支払請求前後の状況を確認するため、契約者である申立人の子から事情聴取を行った。なお、申立人は体調が悪く、事情聴取を行うことはできなかった。

2.裁定結果
 上記手続の結果、保険会社ががん手術給付金を支払うべき事情は認められず、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。


以上です。

画像
↑、河原で獣糞からアンモニアを摂取するナミアゲハ・春型のオス(5月撮影)。

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