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zoom RSS 手術給付金(悪性新生物根治手術)を巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2017/10/02 23:04   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年4〜6月の裁定概要集(PDF)に、手術給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 約款に定める「その他の悪性新生物手術」ではなく、「悪性新生物根治手術」としての手術給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 昭和62年に契約した終身保険について、平成7年12月に甲状腺がん(手術@)を受け、「悪性新生物根治手術」として手術給付金(入院給付金日額を基準とした給付倍率40倍)の支払いを受けた。

 次に、平成27年10月に、「甲状腺がん頚部リンパ節再発」のため「深頚部膿瘍切開術」等(手術A)を受けたところ、「その他の悪性新生物手術」に該当するとして、手術給付金(給付倍率20倍)が支払われた。

 しかしながら、給付倍率は「手術の結果」ではなく「手術の種類」で判断するものなので、手術Aも「悪性新生物根治手術」に該当するとして、給付倍率40倍の手術給付金を支払ってほしい。

…この事案は既に和解が成立しています。

悪性新生物根治手術の定義ですが、

「悪性新生物根治手術」とは、悪性新生物の原発巣および浸潤した隣接臓器を切除、摘除、摘出し、転移した可能性のある周辺のリンパ節を郭清する手術をいいます。

 転移・再発病巣のみを切除、摘除、摘出したり、また、転移・再発病巣とその周辺部分のみを合わせて切除、摘除、摘出する手術については、悪性新生物根治手術には該当しません。


―となっています(保険会社や保険商品によって、文言の細かさに違いがあります。また、加入時期によってはこうした定義が記載されていないこともあります)。

申立人の2回目の手術は、再発病巣とその周辺分のみを合わせて切除等したものと思われますので、根治手術には該当しないという保険会社の判断は妥当なものである思います。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年4〜6月受付分裁定概要集・P20〜21より転載)。

[事案28-99]手術給付金支払請求
・平成29年4月26日 和解成立

<事案の概要>
 約款に定める「その他の悪性新生物手術」ではなく、「悪性新生物根治手術」としての手術給付金の支払いを求めて申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 昭和62年に契約した終身保険について、平成7年12月に甲状腺がん(手術@)を受け、「悪性新生物根治手術」として手術給付金(入院給付金日額を基準とした給付倍率40倍)の支払いを受けた。

 次に、平成27年10月に、「甲状腺がん頚部リンパ節再発」のため「深頚部膿瘍切開術」等(手術A)を受けたところ、「その他の悪性新生物手術」に該当するとして、手術給付金(給付倍率20倍)が支払われた。

 しかしながら、給付倍率は「手術の結果」ではなく「手術の種類」で判断するものなので、手術Aも「悪性新生物根治手術」に該当するとして、給付倍率40倍の手術給付金を支払ってほしい。

<保険会社の主張>
 以下の理由により、申立人の請求に応じることはできない。

(1)根治手術は「根治させる」手術であるという観点から、同一のがんについて1回のみ行われるものとしている。したがって、「悪性新生物根治手術」を受けた後に、そのがんが再発した場合は、その後に行われた手術は「悪性新生物根治手術」には該当せず、「その他の悪性新生物手術」として取り扱う。

(2)手術@およびAの対象となったがんは同一のものである。

<裁定の概要>
1.裁定手続
(1)当事者から提出された書面(診断書、医療証明書等を含む)にもとづく審理を行った。

(2)約款規定について、一般消費者が通常どのような理解するかを考慮した。

(3)申立人が希望しなかったため、申立人の事情聴取は行わなかった。

2.裁定結果
 上記手続中、本件は和解による解決が相当であると判断し、当事者双方に対し、和解を促したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって手続を終了した。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したアオハダトンボ・オス。

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