現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS 先進医療給付金の直接支払いサービス。事前に保険会社に確認しましょう。

<<   作成日時 : 2017/11/05 00:19   >>

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11月4日の日本経済新聞・朝刊に、生命保険会社が取り扱っている「先進医療給付金の直接支払いサービス」に関する記事がありました。

【事前に保険会社に確認をしましょう】
「先進医療給付金の直接支払いサービス」とは、記事にもありますように、先進医療給付金を対象となる医療機関の金融口座に直接払い込むというものです。

この仕組みが利用できるのは、患者の自己負担(先進医療に係る費用)が高額となる「重粒子線治療」と「陽子線治療」の2種類のみ、というケースが大半です。

医療機関の金融口座に直接支払う仕組みが登場した理由は、医療保障の保険金や給付金と同様の給付方法では、先進医療に係る費用の支払期限内に先進医療給付金を支払うことができず、一時的にとはいえ、高額な技術料を負担しなくてはならないケースがあるからです。

ただ、この直接支払いサービスについての説明が誤っていたため、高額な支払いを余儀なくされてしまった事例があります。

そうしたことを避けるために、まず先進医療を受けることが決まった段階で、加入している保険会社に、給付金の支払い対象となるのかどうか?給付金の直接支払いサービスが利用できるのかどうか?―といったことを必ず確認してください。

また、医療機関にも、先進医療給付金の直接支払いサービスの利用について必ず相談してください。

【記事の内容】
以下、記事の内容です。

【先進医療 保険会社が直接支払い―加入者の立て替え不要。利用可能な病院確認を】

―先進医療特約付きのがん保険に加入しています。高額な先進医療を受けた場合、保険会社が医療機関に直接費用を払ってくれる制度があると聞きました。どのような仕組みでしょうか。―


 先進医療は厚生労働省が認めた高度な技術を使う治療法で、2017年10月1日時点で104種類が認定されている。健康保険が適用されないため医療費は全額自己負担※1。毎月の医療費の自己負担の上限を定めた高額療養費制度も適用されず、支払が高額になるケースも多い。これに備えるのが医療保険やがん保険の「先進医療特約」だ。

※1.管理人補足:正確には…全額自己負担となるのは「先進医療に係る費用」です。通常の治療と共通する分(診察、検査、投薬、入院料)は保険適用となりますし、高額療養費制度が適用されます。

 特に高額なのが、がんの重粒子線治療と陽子線治療※2。がんをピンポイントで照射して小さくするので、手術などに比べて体への負担は少ないとされる。厚労省によると平均医療費は重粒子線で約309万円、陽子線は276万円に上る。

※2.管理人補足:2016年4月の診療報酬改定をもって、重粒子線治療は「切除非適用の骨軟部腫瘍」に限り、また、陽子線治療は「小児がんに対する陽子線治療」がそれぞれ保険適用となりました。

 先進医療の直接支払いサービスとは、高額の先進医療費を保険加入者が立て替えることなく、保険会社が直接、医療機関に支払うサービスのことを指す。

 このサービスが始まるまでは一時的とはいえ、約300万円を立て替える必要があったため、特約を付けていても金銭的な理由で先進医療を選択肢に入れられない人もいたという。

 08年ごろから三井住友海上相生生命保険や損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険などが先進医療費の建て替えに困った加入者へ個別に直接支払いを始めた。11年10月にはメッ**イフ生命保険※3が制度化。16年にアフラックも導入するなど広がりつつある。

※3.諸般の事情により社名を一部伏せています。

 受療が決まったら保険会社に連絡し、医療費の支払いを保険会社が保証する書類の発行手続きをする。治療後には保険加入者を通さずに医療費の支払いが完了する。

 対象となる先進医療はほとんどの保険会社が重粒子線と陽子線に限っている。保険会社が全国の専門医療機関と個別の交渉、契約しているため、保険会社ごとに制度を利用できる医療機関が異なる場合がある。

 先進医療特約付きの保険に入っている人はまず、自分の保険が直接支払いが可能かどうかを確認し、手続きの方法や利用可能な医療機関を把握したい。

 特約は月100円程度。保険会社や保険商品によっては現在の契約に付けられず、加入し直さなくてはいけない場合もある。ファイナンシャルプランナーの田中香津奈氏は「年齢が上がれば保険料も上がる。先進医療のためだけに入りなおす価値があるかは保険料を比べて考えたい」と助言する。

 先進医療は健康保険の適用外ではあるが、確定申告をすれば医療費控除の適用が受けられることも覚えておこう。


以上です。

画像
↑、5月に撮影したヤマサナエ・オス。

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コメント(3件)

内 容 ニックネーム/日時
突然申し訳ありません。医療保険について質問したく書き込ませていただきました。

私事なんですが、先日、アキレス腱部分断裂、長拇趾筋腱不全断裂と診断されました。
最初の診察時には絶対安静との指示だったので、職場に1週間休みを頂き自宅で安静にしていました。
1週間後の診察の際、足の状態が全く変わらず、足を床につくことさえできず、このままでは診察等に通うのが困難だったので入院をさせてもらいました。
ここで疑問なんですが
・受傷後1週間たっての入院で医療保険は適用されますか?
・手術はしておらず、毎日リハビリをしています。
医療保険の「入院」に該当しない場合が過去にあるという記事を見て気になり質問させていただきました。
よろしければご回答をお願いします。
はじめまして
2017/11/07 17:06
>はじめましてましてさん。

こんばんは。コメントありがとうございます。大ケガじゃないですか…心よりお見舞い申し上げます。

ご相談いただいた内容ですが、個人的には、給付金の支払い対象となる可能性があると思われますので、直ちに保険会社に給付金の請求をすることをお勧めします。

今回のケースでは、「不慮の事故による傷害」を理由とした、災害入院給付金の請求となると思われます。

災害入院給付金の支払い条件の1つに、「その入院が不慮の事故からその日を含めて180日以内に開始した入院であること」とあります。

コメントを拝見する限り、この条件を満たしていると考えられます。

なお、今回の最大のポイントは入院に至った経緯や治療内容などが約款に定める「治療を目的とした入院」に該当するかどうかだと思われます。

このことは、保険会社が請求書類に記載されている内容を約款と照らし合わせて、場合によっては医師にヒアリングを実施するなどして判断することですので、給付金の請求をしてみなければ分かりません。
現役保険営業マン
2017/11/07 22:51
ご回答ありがとうございます‼
さっそく請求してみます^ ^
管理人さんへ
2017/11/09 18:26

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