現役保険営業マンの「生命保険徒然日記」

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zoom RSS がん診断給付金等の支払いを巡る裁定事案(告知義務違反による契約解除)。

<<   作成日時 : 2018/02/04 19:41   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年7〜9月の裁定概要集(PDF)に、がん診断給付金等の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 告知の際、保険会社に健康診断結果報告書等を提出していたことを理由に、告知義務違反による契約解除の取消し及び給付金等の支払い、または既払込保険料と解約返戻金との差額の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年12月に契約したがん保険について、約半年後に前立腺がんの手術を受けたため、がん診断給付金等を請求したところ、告知日から約半年前の健康診断におけるPSA検査の異常値に伴う要受診の事実を告知しなかったことを理由に契約を解除され、給付金も支払われなかった。しかし、以下の理由により、契約解除を無効として給付金を支払うか、既払込保険料と解約返戻金との差額を支払ってほしい。

(1)告知時に、保険会社に対して、人間ドック当日結果説明書と健康診断結果報告書を提出しており、保険会社がそれらを十分審査して、書類の不備などの問題点を指摘していれば、契約に至らなかった。その点につき保険会社にも過失がある。

(2)PSA検査の値は前立腺肥大等でも増加するので、検査時には必ずしもがんとはいえず、時間をかけて精密検査を受けようと考えていたもので、自分に重大な過失はない。

…この事案は既に裁定が終了しています。

<保険会社の主張>を読む限り、申立人の主張は通りません。告知書にありのままを正確に記載しなければならなかったのに、それを行っておりません。

しかも告知義務違反の事実(PSA値の異常による要受診)と、給付金の請求理由となった病気(前立腺がん)には因果関係が認められます。

契約解除と給付金不払いは当然の判断といえます。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年7〜9月受付分裁定概要集・P36〜37より転載)。

[事案28-256] 給付金支払等請求
・平成29年7月5日 裁定終了

<事案の概要>
 告知の際、保険会社に健康診断結果報告書等を提出していたことを理由に、告知義務違反による契約解除の取消し及び給付金等の支払い、または既払込保険料と解約返戻金との差額の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成26年12月に契約したがん保険について、約半年後に前立腺がんの手術を受けたため、がん診断給付金等を請求したところ、告知日から約半年前の健康診断におけるPSA検査の異常値に伴う要受診の事実を告知しなかったことを理由に契約を解除され、給付金も支払われなかった。しかし、以下の理由により、契約解除を無効として給付金を支払うか、既払込保険料と解約返戻金との差額を支払ってほしい。

(1)告知時に、保険会社に対して、人間ドック当日結果説明書と健康診断結果報告書を提出しており、保険会社がそれらを十分審査して、書類の不備などの問題点を指摘していれば、契約に至らなかった。その点につき保険会社にも過失がある。

(2)PSA検査の値は前立腺肥大等でも増加するので、検査時には必ずしもがんとはいえず、時間をかけて精密検査を受けようと考えていたもので、自分に重大な過失はない。

<保険会社の主張>
 以下等の理由により、申立人の請求に応じることはできない。
(1)当社に提出された健康診断結果報告書等には、PSA検査の結果が含まれておらず、申立人がPSA検査を受診していたことを知ることはできなかった。

(2)申立人は、PSA検査を自らオプションとして申し込んでおり、精密検査を受けることが必要であると考えていた。

(3)給付金の請求の理由は前立腺がんであり、告知義務違反にあたる事実との因果関係は明白であり、給付金の支払いにも応じられない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会では、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、告知時の状況を把握するため、申立人および担当者に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、申立人には告知義務違反が認められる一方で、保険会社が申立人から一部しか提出されていなかった健康診断結果報告書に不足があったと判断することは困難であり、その他保険会社に指摘すべき特段の個別事情も見出せないことから、和解による解決の見込みがないと判断して、手続を終了した。


以上です。

画像
↑、道路脇の堆肥置き場にやってきたナミアゲハ・夏型(オス)。昨年6月撮影。

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