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zoom RSS 手術・通院給付金の支払いを巡る裁定事案。

<<   作成日時 : 2018/04/18 23:37   >>

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生命保険協会が取りまとめた、平成29年10〜12月の裁定概要集(PDF)に、手術及び通院給付金の支払いを巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 給付金請求に際し募集人から誤った説明を受けたことを理由として、手術給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年8月に契約した医療保険について、「頭部の皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)」(手術@)、「皮弁形成術、移動術、切断術、遷延弁術(25㎠未満)」(手術A)の入院を伴わない手術を受けて、その前後に通院したので、手術球特約、少額手術給付特約、通院給付特約の基づき各給付金を請求したところ、少額手術給付金のみが支払われ、手術給付金及び通院給付金は、約款上の支払事由に該当しないとして不支払いとなった。ついては、以下等を求める。

(1)手術@およびAについて、事前に募集人に給付金の支払い有無を確認した際、予定している手術であれば手術給付金が支払われると説明を受けた。支払われないのであれば受けなかったので、手術給付金を支払ってほしい。(請求@)

(2)入院のない手術を受けた後の通院も通院給付金の支払対象であると、手術前に募集人から説明を受けたので、通院日数分の通院給付金を支払ってほしい。(請求A)

…この事案は既に和解が成立しています。

<保険会社の主張>を読む限り、申立人の受けた2つの手術とその後の通院は支払うべきケースに該当しない(支払事由非該当)ため、手術給付金と通院給付金は支払うことができません。

保険金や給付金の支払いにおける、募集人の誤った認識による間違った情報提供は、募集人のみならず保険会社や所属代理店の信用を傷つけることになります。こうしたケースは他人事ではありません。

支払の可否に関するフォローは、慎重に正確に行わなければなりませんね。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成29年10〜12月受付分裁定概要集・P38〜39より転載)。

[事案29-61] 手術・通院給付金支払請求
・平成29年12月4日 和解成立

<事案の概要>
 給付金請求に際し募集人から誤った説明を受けたことを理由として、手術給付金等の支払いを求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成24年8月に契約した医療保険について、「頭部の皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)」(手術@)、「皮弁形成術、移動術、切断術、遷延弁術(25㎠未満)」(手術A)の入院を伴わない手術を受けて、その前後に通院したので、手術球特約、少額手術給付特約、通院給付特約の基づき各給付金を請求したところ、少額手術給付金のみが支払われ、手術給付金及び通院給付金は、約款上の支払事由に該当しないとして不支払いとなった。ついては、以下等を求める。

(1)手術@およびAについて、事前に募集人に給付金の支払い有無を確認した際、予定している手術であれば手術給付金が支払われると説明を受けた。支払われないのであれば受けなかったので、手術給付金を支払ってほしい。(請求@)

(2)入院のない手術を受けた後の通院も通院給付金の支払対象であると、手術前に募集人から説明を受けたので、通院日数分の通院給付金を支払ってほしい。(請求A)

<保険会社の主張>
 手術@およびAについて、手術給付金および通院給付金は特約上の支払対象外であるので、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、手術前後の状況を確認するため、申立人および募集人に対して事情聴取を行った。

2.裁定結果
 上記手続の結果、手術給付金および通院給付金の支払い等は認められないが、以下の事情および紛争の早期解決の観点から、本件は和解により解決を図ることが相当であると判断し、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、手続を終了した。

(1)手術@およびAを受ける前、募集人は申立人に対し、手術前は通院給付金が出ないが、手術後なら出る、と回答したとのことである。募集人によれば、申立人からの問い合わせに対し、本社等担当機関に確認せず、誤った認識のもとに、そのように回答したとのことであるが、給付金が支払われるかどうかという契約者の重大な関心事について、慎重に確認しないまま安易に回答した結果、トラブルを生じさせている。

(2)募集人は、申立人が手術@およびAを受ける前に、申立人から、予定している手術について給付金が支払われるかとの問い合わせを受けた際、診断書に「K-005-1」と表記されている手術であれば、手術給付金が支払われるとの誤った認識のもとに回答したとのことである。このとき、募集人は、確実に給付金が支払われるとまでは回答しておらず、最終的には診断書全体をもとにしての判断がなされるとは伝えたとのことであるが、これが上記の誤った認識のもとでなされた説明であった以上、「コード番号だけでは確実に支払われるという判断はできない」といった趣旨が申立人に十分に伝わっていなかった可能性が高い。このことが結果として、申立人に、手術@およびAについて手術給付金が支払われるとの誤解を生じさせる要因になったことが強くうかがわれる。


以上です。

画像
↑、耕作放棄地で鳴いているヒガシキリギリスのオス(昨年7月撮影)。

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