損保大手6社の「医療保険等の不適切な不払い」について①:本当に「不適切な事案」なのか?

昨日からのニュース番組や今朝の新聞報道でご存知の方も多いと思います。損害保険大手6社が過去5年間で、「医療保険」などのいわゆる「第三分野」の保険商品で、4000件以上もの保険金の不適切な不払いを行なっていたいたことが明らかになりました。

この件について、11月1日の日本経済新聞・朝刊は、「競争優先での参入があだになった」「ずさんな支払い管理体制が各社に蔓延している実態を浮き彫りにした」と批判しております。

…ただ、今回日経が紙上で報じている内容にどうしても腑に落ちない点がありました。

それは、「不適切な不払いの具体例(最大手のTN社がHP上で公表した事例を抜粋したものと思われます)」として取り上げている以下の内容です。


〈食道がんによる入院歴の告知をしていなかった顧客に対し、それとは関係のない前立腺がんによる保険金請求が会った際に「告知義務違反」と判断した〉

…管理人には、これが「不適切な事案」とは思えません。なぜなら、告知義務違反について約款の「ご契約のしおり」には以下のように記載されているからです。

●告知していただく内容は、告知書に質問事項として記載してあります。もし、これらについて、故意または重大な過失によって、その事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合、責任開始日(復活の場合は復活日)から2年以内であれば、当社は「告知義務違反」としてご契約または特約を解除することがあります。

…つまり、保険会社は責任開始日から2年以内に告知内容と事実の相違が判明した場合、「告知義務違反」とした上で、保険契約者の同意を得ずに一方的に契約を解除できるのです*。

*管理人注):なお、2年以上経過した段階で告知内容と事実の相違が判明した場合は、保険会社は「告知義務違反」とした上で、保険契約者の同意を得て契約を解除できます。

したがって、食道がんの入院歴を告知していなかったことは、「告知義務違反」と判断される事案のはずです。これを「不適切な判断」とするほうが“不適切”なのでは…。

最後に一言…散々「自由化・規制緩和による市場競争を活発化させよ」とアメリカの内政干渉を手助けし、過当競争をあおってきた新聞社に「競争優先での参入があだになった」と批判する権利はないわい!!

【記事の内容】

以下、記事の内容です。

【「第三分野」不払い12億円:損保6社、5年で4365件。未熟な管理体制・競争優先の参入ツケ】
 損害保険大手6社は31日、医療保険などの「第三分野」商品について、保険金の不適切な不払いの調査結果を金融庁に報告した。6社合計の不払いは4365件(約12億円)に達した。自動車保険などに付随する「特約」部分の保険金に続き発覚した新たな不払いは、ずさんな支払い管理体制が各社にまん延している実態を浮き彫りにした。

 損保各社は金融庁が今年7月に出した実態報告の命令を受け、過去5年分の第三分野保険の支払い状況を調査していた。その結果、三井住友海上火災保険で1140件見つかるなど、大手各社で新たな不払いが発覚した。各社の社長は同日会見し「顧客本位、消費者保護の環境への対応が十分でなかった」(石原邦夫・東京海上日動火災保険社長)などと謝罪。今後、経営陣を含めた社内処分の検討に入る。

 不払いはケガや病気の治療・入院費を払う医療保険で目立った。

 典型的な例が「始期前発病」の取り扱い。契約前から病気だったことを理由に不払いとする際は病名はもちろん、顧客が病気にかかった時期などを特定する必要がある。本来は発病した当時に診てもらった医師の診断書が必要だが、顧客の申告や最近見てもらった医師の推測で判断していた例が相次いだ。保険加入前と、その後にかかった病気の関連性がはっきりしないのに「関係あり」と判断して不払いにしたケースも目立った。

 多数の不払いの背景には、ずさんな査定体制がある。支払いを判断する基準が社内で統一されておらず、マニュアルにも詳細な具体例が示されていなかった。査定担当者の約款の理解不足や、査定の知識や経験の不足もあった。販売時に顧客に正直に病歴を告げないように指示した疑いのある例もあったが、各社のトップは組織的な関与などはないとしている。

 医療保険は「長生きリスク」に備える保険商品としてニーズが拡大しているが、損保にとってはまだ新しい商品。2001年7月の取り扱い開始以来、「成長商品」として販売を競ってきた。だが支払い管理の基盤は未熟でぜい弱。競争優先での参入があだになった。

 損保の保険金支払いでは、9月末に自動車保険などにつける「特約」部分で多額の支払い漏れが明らかになったばかり。各社で火災保険の保険料を取り過ぎていた問題が浮上する可能性もある。信頼回復に向けた適切な業務運営体制を確立する道のりは険しい。

 ▼告知義務違反と始期前発病 告知義務違反とは保険加入の際に、病歴などを偽って告げること。保険会社は違反がわかると、30日以内であれば契約を解除できる。解除される前に病気やケガが発生していても、保険金や給付金は原則として支払われない。
 保険に加入する前からすでにかかっている病気などは始期前発病(傷害)とされ、その病気が保険に加入した後に発病しても保険金は支払われない。関係ない病気であれば保険金は支払われる場合が多い。

 ◇悪質なら業務停止も・金融庁
 金融庁も保険金不払いの実態解明に乗り出した。各社からの報告書を精査して不払いの原因を究明し、必要に応じて行政処分の発動を検討する。組織的な関与など悪質な行為があれば、厳しい処分も辞さない構えだ。

 損保各社では9月に自動車保険でも保険金の支払い漏れが大量に見つかっている。今回の問題と併せて処分に結びつく可能性があるが、山本有二金融相は「件数の多さのみに着目している訳ではない」としている。

 金融庁が重視しているのは悪質な不払いの背景にある経営体質だ。5月に業務停止命令を受けた損害保険ジャパンの場合、現場への強いプレッシャーなど「営業偏重の業務運営があった」(同庁幹部)。三井住友海上も支払い管理に重大な欠陥があり、「業務を止めて内部管理体制を整えないと顧客に迷惑がかかる」との判断で6月に業務停止命令を受けている。

 「不払いは保険制度全体を揺るがす行為」(山本大臣)。徹底解明でずさんな管理体制がはっきりすれば、業務停止命令の発動も視野に入る。


以上です…ふうε=(-.-;)。

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この記事へのコメント

2006年11月02日 11:41
大分ご無沙汰してしまい申し訳ございません!たくさん来ていただいてありがとうございます(´;ω;`)ウッ…
保険難しすぎます~。。。
勉強せねば!
現役保険営業マン
2006年11月02日 17:46
トロさん、一番コメントありがとうございます。
>大分ご無沙汰してしまい申し訳ございません!
>>いえいえ、お気になさらずに…。
>保険難しすぎます~。。。
勉強せねば!
>>形がないものだけに、どうしても??となりますね。
ご不明な点があれば、コメント欄に質問を書き込んでくださって結構ですよ。
2006年11月02日 23:26
こんばんは。

どこのテレビ局だったか忘れたので信憑性は無いのですが、私も現役保険営業マンさんがおっしゃるのと同じ様な内容の番組を見たことがあります。

ここ最近の「不払い」をその番組で扱っているときに、
「告知義務違反」で保険金が出なかった。
と扱われていました。
その扱い方では「告知勤務違反」で保険金が出ないのも不適切な不払いと勘違いされる。
と思いました。
現役保険営業マン
2006年11月03日 00:03
佐藤さん、コメントありがとうございます。
>ここ最近の「不払い」をその番組で扱っているときに、「告知義務違反」で保険金が出なかった。と扱われていました。
その扱い方では「告知勤務違反」で保険金が出ないのも不適切な不払いと勘違いされる。と思いました。
>>…確か昨日の朝、お台場に局がある某8チャンネル「とくだね」でも同じようなことをやっていましたね。
笠○アナウンサーがご丁寧にフリップで解説しておりました…。
はっきり言って「噴飯モノ」でしたな。新聞記事にちょいと意見付け加えただけ…取材を全くしていないことがバレバレでした…。
2006年11月03日 09:17
おはようございます!

『告知義務違反』の原因が、契約者(意識、無意識不告知)側にあるのか、代理店(告反の誘導または知識不足)にあるのかが問題ですね…

マスコミは今、保険会社は叩き甲斐があるんでしょうね…
現役保険営業マン
2006年11月03日 10:56
ともさか保険事務所さん、コメントありがとうございます。
>『告知義務違反』の原因が、契約者(意識、無意識不告知)側にあるのか、代理店(告反の誘導または知識不足)にあるのかが問題ですね…
>>「うっかり」か「故意」なのか、「不告知教唆」があったのかなかったのか…確かに問題です。
ただ、今回の件で焦点になるのは“告知義務違反”とした後に「給付金等を支払った上で解除(支払い解除)」したのか「給付金等を支払わずに解除(不払い解除)」したのかではないかと存じます。

>マスコミは今、保険会社は叩き甲斐があるんでしょうね…
>>叩きやすいところを叩く…それがマスコミとやらの本性です。
ますおさん
2006年11月03日 11:29
こんにちわ~!
昨日、研修から帰ってきました。
今月いっぱいは、研修です。
だから前より頻繁に見れません(涙)

保険の勉強をしていくと、色々
考えさせられる事があります。
この問題にしても、日本においての
保険の形態がおかしいから
かなと思います。
世の中の保険に入ってる人の中で、
どれだけの人が自分の入ってる
保険のことを理解しているでしょうか??
売る側も、理解をして教えてあげなくては
ならないし入る方も理解をすることが
大切だと思います。
それをほとんどの人が入っておけば安心だ
くらいにしか考えてないような気がします。

無神経なセールスをする保険のおばちゃん
みたいな営業の仕方を教えている(逆に教えていないのかも…)会社にも責任があるし、そうゆう事がすべてこのような問題に結びついてくるんじゃないかと思います。

自分ももっと勉強しなくちゃ。
現役保険営業マン
2006年11月03日 11:56
ますおさん、コメントありがとうございます。
>昨日、研修から帰ってきました。今月いっぱいは、研修です。だから前より頻繁に見れません(涙)
>>研修お疲れ様です。そういえば今月から外資系生保に勤務されているのでしたね。
>売る側も、理解をして教えてあげなくては
ならないし入る方も理解をすることが大切だと思います。
>>…おっしゃるとおりです。営業パーソンと契約者・被保険者との相互理解が非常に重要ですよね。
>無神経なセールスをする保険のおばちゃんみたいな営業の仕方を教えている(逆に教えていないのかも…)会社にも責任があるし、そうゆう事がすべてこのような問題に結びついてくるんじゃないかと思います。
>>…これはもうずいぶん前から指摘されている問題です。行き着く先は適切な人材確保と教育、募集体制の構築ですねぇ。

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