私見・手術給付金の対象から、「レーシック手術」を除外する目的と理由について。

…4月2日以降契約日の新規契約から、エキシマレーザーを用いた視力矯正術、いわゆる「レーシック手術」を手術給付金の対象から除外する、と通知を出す保険会社がでてきています。

今回は、そのことについて管理人の私見を述べてまいります。

【私見①・レーシック手術を除外する目的】
…保険会社がレーシック手術を手術給付金の対象から除外する目的について、管理人は以下のように考えております。

・レーシック手術を手術給付金の対象から除外する目的は、「モラルリスクの排除による保険契約のフェアな運営の確保」である。

…先日、某外資系生保が代理店通信で次のように通知してきました。

1.改定の主旨
 昨今、視力回復を目的としたレーザー照射による矯正術(いわゆる「レーシック手術」)が広く普及し、民間医療保険等において、当該手術給付金の受給を意図した短期間の保険加入が見受けられます。このような状況を鑑み、恣意的な保険加入を排除し、顧客間の均等な給付金の受給機会を維持するために、2007年4月2日以降に締結する新契約より、手術給付金の支払対象から視力矯正手術(レーシックなど)を除外しますので、ご理解いただけますようお願い申し上げます。〉


…このことから、

既にレーシック手術を受けることを決めている者が、そのことを隠して保険契約を結び、契約後短期間で手術を受け、給付金を受け取った直後に保険を解約する。

というケースが見受けられるようになったと考えられます。

もちろんそのような行為は、給付金支払いのきっかけとなる事実についての「偶然」を意図的に招致するという、偶然性を破壊する行為…つまり八百長(モラルリスク)です。

当然、モラルリスクは保険契約のフェアな運営を妨げる悪質リスクですから排除する必要があります。

…以上の理由から管理人は、保険会社がレーシック手術を手術給付金の対象から除外する目的が、「モラルリスクの排除による保険契約のフェアな運営の確保」であると考えているのです。

【私見②・レーシック手術を手術給付金の対象から除外する、という手段を取った理由】
…なぜ保険会社は、手術給付金の対象から除外するという手段を取ったのか、その理由を管理人は以下のように考えております。

1.契約申込時の告知では告げさせようがない。

…申込者が、「契約が成立したら前から予定していたレーシック手術を受けて、給付金を受け取ろう」と考えていたとしても、告知の段階でどうやって告げさせるのでしょうか?

また、そのことを正直に「考えている」と申し出る人はいるでしょうか?…まずいないでしょうね。

それに…告知制度において、人の内心を告げさせることは不可能ではないでしょうか?

なぜなら「告げるはずもない事実」を告知させようとしても無駄だからです。

2.「重大事由による解除」の適用が非常に困難。

…重大事由による解除の一例として、「現在の医療水準では治癒が困難又は死亡危険の極めて高い疾患の既往症・現症等について故意に告知されなかった場合」など、告知義務違反の内容が極めて重大な場合に適用される、「詐欺による無効」があります。

では、「レーシック手術を受ける予定であることを隠して、保険契約を結び、契約後短期間で手術を受け、給付金を受け取る」、という行為に適用できるでしょうか?

まず無理でしょうね。なぜなら、人の内心についての告知義務がありません。告知義務という前提条件がない以上、告知義務違反そのものが成立しないのですから…。

また、詐欺無効以外の重大事由による解除適用の例として、「保険金・給付金などを搾取する目的で事故を起こしたとき」があります。

しかし、それを適用しようとすると問題が生じます。それはどうやってレーシック手術という保険事故を故意に発生させたのかあるいは、発生させようとしたのかを判断するのか、ということです。

…疾病や事故による給付金請求であれば、カルテなどの情報で判断できますが、今回のケースでは人の内心に基づくものですからねぇ…。

仮に適用しようものなら、本当に偶然の保険事故(契約後短期のレーシック手術)による手術給付金の請求までも、重大な事由による解除の対象にしてしまう恐れが生じるのではないでしょうか?


最後に:今回の引受内容の改定は、「医療保険は本質的にモラルリスクを誘発しやすい」という問題を抱えていることを、示唆しているのではないかと考えております。

*参考:金融ビジネス2006年5月号。民間医療保険の戦略と課題。

以上です…ふうε=(-.-;)。

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この記事へのコメント

2007年03月21日 17:11
こんにちは!

今後、告知欄に視力はいくつですか?という項目が出来て、一定基準以下の場合部位不担保が付いたりして…
現役保険営業マン
2007年03月21日 18:41
ともさか保険事務所さん、一番コメントありがとうございます。
…レーシックを保障の対象にとどめる保険会社はそういう告知書を作ったりして…。
でも、そこまでやると不当に厳格な引受査定(入り口のアンダーライティング)になりかねませんから、今後は残る保険会社もレーシックを保障対象から除外するのではないでしょうか。
メリー
2007年03月21日 18:49
元所属先では17年1月1日契約日の特約・医療保険とも対象外です。
但し、失明の危機による手術に関しては対象になっていましたよ。
2007年03月21日 18:50
はじめまして。貴重な情報ありがとうございます。当ブログで紹介させていただきました。

当然の成り行きですが、これからレーシックを受けるために保険契約しょうと考えている方にはショックですよね。

現役保険営業マン
2007年03月21日 19:12
メリーさん、コメントありがとうございます。
…おお!!それは素晴しい改定内容ですね。他社にも見習ってほしいものです。
現役保険営業マン
2007年03月21日 19:19
ゆっぴさん、初コメントありがとうございます。
>これからレーシックを受けるために保険契約しょうと考えている方にはショックですよね。
>>…それって、本来偶然であるべき保険事故の発生を意図的に起こそうという行為ですからねぇ。今回の改定はそのように保険契約を悪用しようとする人へのペナルティともいえる措置ですから、ショックを受けても止むを得ないでしょう。
…本当にショックなのはそのような悪質な行為を行おうという考えを微塵も持たずに契約をしようとする人たちでしょう。何しろ悪意を持つ者の巻き添えになるのですから。
2007年03月21日 23:59
こんばんは。

そうですね。
私も同じ考えです。

失明の危機があるなどの病気とは違い、一般にレーシックを受ける方の場合は、「保険の適用」はちょっと違う感じもします。
どちらかといえば、「美容整形」に近いものがあるかと。
極端な場合を除き、近視でも十分社会生活できますもんね。
おっしゃるように「自分で(事由を)起こす」という点も保険とはなじみませんね。
現役保険営業マン
2007年03月22日 01:43
佐藤さん、コメントありがとうございます。
…本来レーシック手術の対象となる方は、メガネやコンタクトレンズの装用では視力矯正が困難な人なのです。
それがいつの間にか手軽に視力を矯正できる手術のように解釈され、眼鏡やコンタクトレンズで矯正している人にまで広く普及したようです。
はまつひろみ
2007年03月22日 11:21
日本系大手生保がん保険出始めだった頃、乳がん潜伏期間中に契約する人が増えたため半年だかの(たしか)免責期間が後からできたのを思い出しました。
確かに確実的な将来の発病や治療を狙って保険に入るんでは健康な契約者に不公平ですわね。
2007年03月22日 17:55
こんにちは。
1年以上前の私のブログに書いたのですが、まさにこの契約に出会ったことがあります。
そのお客さんは、保険会社の紹介だったのですが、契約してすぐにレーザー手術を受け、給付金をもらい、そしてすぐに解約してしまいました。
こういうことがあるといつも思うのですが、一部の悪い人のために、何もしていない人まで迷惑を被ってしまうのは、残念なことです(*´ο`*)=3
現役保険営業マン
2007年03月22日 18:38
はまつひろみさん、コメントありがとうございます。
>日本系大手生保がん保険出始めだった頃、乳がん潜伏期間中に契約する人が増えたため半年だかの(たしか)免責期間が後からできたのを思い出しました。
>>…三大疾病保険の「乳がんに対する保障開始の免責(責任開始の日から90日間)」のことですね。
…そのような背景があったのですか。知りませんでした。
>確かに確実的な将来の発病や治療を狙って保険に入るんでは健康な契約者に不公平ですわね。
>>はい、ホント不公平です。悪質な申込者には怒りを覚えます。
現役保険営業マン
2007年03月22日 18:41
とことこママさん、コメントありがとうございます。
…!!最低の申込者ですね。
>一部の悪い人のために、何もしていない人まで迷惑を被ってしまうのは、残念なことです(*´ο`*)=3
>>はい、本当に残念なことです。
2009年05月03日 15:05
こんにちわ。小次郎です

レーシックが
手術給付金の対象から
外される理由にもいろいろあるんですね。
ここまで深く考えたことはなかったです、。
でも悪い申告者がいるのは困りものだと思いました。
また来ます
現役保険営業マン
2009年05月03日 16:49
小次郎さん、初めまして。
コメントありがとうございます。
…そうなんです。色々な理由があるのです。

…はい、一部の不届き者のせいで、多数の善良な人が迷惑を受けてしまい本当に残念です。

…ありがとうございます。今後とも当Blogをよろしくお願い申し上げます。

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